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第十章　外科感染病人的护理

第一节　概述

　　 本节考点：
　　（1）分类
　　（2）病因与常见的致病菌
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　外科感染是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染，临床较多见。
　　外科感染按致病菌分为：非特异性感染、特异性感染；按病程分为急性感染、慢性感染和亚急性感染；按感染的发生情况可分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染。
　　外科感染的特点：①多数为几种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌所致，以后发展为几种细菌的混合感染；②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征；③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。
　　外科感染可以有三种结局：①局限化、吸收或形成脓肿；②转为慢性感染；③感染扩散。

　　（一）分类
　　1.按致病菌种类和病变性质分类
　　（1）非特异性感染：又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌、拟杆菌和绿脓杆菌等。感染可由一种或几种病菌共同导致，一般先有急性炎症反应，进而可致局部化脓，如：疖、痈、手部感染、淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎和腹膜炎等。手术后感染多属此类。
　　（2）特异性感染：是指由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染。如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等。不同的病菌可分别引起比较独特的病理变化过程。
　　2.按病变进程分类
　　（1）急性感染：病变以急性炎症为主，病程多在3周以内。
　　（2）慢性感染：病程持续超过2月的感染。
　　（3）亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间。

　　（二）病因与常见致病菌
　　外科感染是由外界致病微生物侵入人体所引起。致病微生物的种类、数量、毒力、感染途径及其产生的毒素是构成感染的重要因素。人体内的防御功能与感染的发生也密切相关。当由于某种原因如皮肤黏膜受损、营养不良、较大的手术创伤，器械检查、抗肿瘤治疗或应用免疫抑制剂等造成人体防御功能降低时，原居于人体内的一些非致病菌或致病力较弱的细菌亦可引起感染。

　　（三）临床表现
　　1.局部表现 红、肿、热、痛、功能障碍是非特异性感染的五大典型症状。但上述症状的程度和范围可随感染的部位、轻重和病程而不同，早期感染范围小、位置深，局部症状可不明显；晚期感染范围大、位置浅，局部症状往往十分明显。
　　2.全身症状 轻重不一，较轻感染者可无全身症状，较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸等一系列全身不适症状。严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克等。
　　3.器官与系统功能障碍 感染直接侵及某一器官时，该器官功能可发生异常或障碍。严重感染导致器官的功能障碍。
　　4.特异性表现 特异性感染的病人可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征。如破伤风病人可表现为肌肉强直性痉挛；气性坏疽和其他产气菌引起的蜂窝织炎可出现皮下捻发音；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。

　　（四）辅助检查
　　1.实验室检查
　　（1）血常规检查：血白细胞计数、中性粒细胞比例增加，当白细胞计数小于4×10 ⁹／L或发现未成熟的白细胞时，应警惕病情加重。
　　（2）生化检查：营养状态欠佳者需检查血清蛋白、肝功能等；疑有泌尿系感染者需检查尿常规、血肌酐、尿素氮等；疑有免疫功能缺陷者需检查细胞和体液免疫系统，如淋巴细胞分类、NK细胞和免疫球蛋白等。
　　（3）细菌培养：表浅感染灶可取脓液或病灶渗出液作涂片或细菌培养以鉴定致病菌。较深的感染灶，可经穿刺取得脓液。全身性感染时，可取血、尿或痰作涂片、细菌培养和药物敏感试验，必要时重复培养。
　　2.影像学检查
　　（1）超声波检查：用于探测肝、胆、胰、肾、阑尾、乳腺等的病变及胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。
　　（2）X线检查：适用于检测胸腹部或骨关节病变，如肺部感染、胸腹腔积液或积脓等。
　　（3）CT和MRI：有助于诊断实质性脏器的病变，如肝脓肿等。
　　（4）对严重脓毒血症、菌血症或并发休克者，需连续监测重要脏器或系统的功能。

　　（五）治疗原则
　　局部治疗与全身性治疗并重。消除感染因素和毒性物质（脓液、坏死组织等），积极控制感染，增强人体抗感染和组织修复能力。
　　1.局部处理
　　（1）非手术治疗：
　　1）患部制动：肢体感染者，抬高患肢，必要时加以固定，避免局部受压，有利于炎症局限和消退。
　　2）局部用药：浅表的急性感染在未形成脓肿阶段，可选用中西药进行积极治疗，以促进局部血液循环、肿胀消退和感染局限；感染伤口创面则需换药处理。
　　3）物理治疗：炎症早期可以采取局部热敷或采用超短波、红外线辐射等物理疗法，以改善局部血循环，促使炎症吸收、消退或局限。
　　（2）手术治疗：包括脓肿切开引流和严重感染器官的切除。当脓肿形成后应及时切开引流使脓液排出。部分感染尚未形成脓肿，但局部炎症严重、全身中毒症状明显者，也应作局部切开减压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，避免感染扩散。深部脓肿可在B超、X线引导下作穿刺引流。
　　2.全身治疗 主要包括支持疗法和抗生素治疗。
　　（1）支持治疗：保证休息，提供含丰富能量、蛋白质和维生素的饮食，补充水分和电解质，以维持体液平衡和营养状况。明显摄入不足者，可提供肠内或肠外营养支持；严重贫血、低蛋白血症或白细胞减少者，予以适当输血或补充血液成分。
　　（2）抗生素：根据细菌学检查及药物敏感试验结果调整抗生素种类，正确、合理地使用抗生素。检测药物毒性。
　　（3）中医药治疗：可服用清热解毒类中药。
　　（4）其他：体温过高时，可用物理降温或镇静退热药物。体温过低时应注意保暖。疼痛剧烈者，适当应用镇痛剂。