第四节 肠瘘
肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡，器官功能受损及营养不良等改变。瘘管开口于腹壁皮肤者称为肠外瘘；瘘管与腹内其他脏器或肠管相通称为肠内瘘，如小肠结肠瘘、直肠膀胱瘘。
（一）病因病理
肠瘘的常见病因是肠管的病变和创伤，先天性肠瘘较少见。有时疾病治疗需要而施行人工肠造瘘，如空肠造瘘、结肠造瘘。
高位肠瘘时水、电解质的丢失和紊乱较严重，可发生脱水和低血容量性休克。低位肠瘘继发性感染明显，而水、电解质的丢失较少，很少引起严重的全身生理代谢紊乱。肠液丢失伴有大量消化酶和蛋白质丢失，加上炎症和创伤的消耗，将导致严重的负氮平衡，发生贫血、低蛋白血症和多系统器官功能障碍。
（二）临床表现
1.局部表现 肠瘘一旦发生即有不同范围的腹膜炎症状和体征。肠外瘘者腹壁有一个或多个瘘口，瘘口内可见脓液、消化液、气体流出，严重的肠外瘘可直接观察到破裂的肠管或外翻的肠黏膜。瘘口周围皮肤潮红、糜烂和水肿，部分病人发生感染或出血，感觉疼痛难忍。
2.全身表现 为营养不良、严重的水电解质及酸碱平衡失调，并发严重感染者有寒战、高热、气促、脉速等脓毒血症表现。
（三）辅助检查
血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，严重者出现中毒颗粒的白细胞或血小板计数下降。血生化检查有低钾、低钠等电解质紊乱。口服或胃管注入亚甲蓝从瘘口排出可以证明存在肠瘘。瘘管组织活检可明确有无结核、肿瘤等病变。
（四）治疗原则
控制感染，加强营养支持，纠正体液平衡。经手术或瘘管放入双套管负压引流，促使局部炎症消退；感染控制后，瘘管内放置硅胶或乳胶片堵塞瘘管，使肠液不再外流，直至瘘口愈合。对瘘管已上皮化或瘢痕化，或多个瘘存在等情况需要手术治疗，如行肠段部分切除吻合术、肠瘘旷置术。
（五）护理措施
1.非手术治疗护理
（1）一般护理：作好心理护理，增强对疾病治疗的信心。取低半卧位，加强营养支持，包括肠外营养和肠内营养。
（2）负压引流护理：在瘘口内放置持续负压吸引管和滴液管，以充分稀释、引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，有利于炎症消退和瘘口愈合。正确安置引流管和滴液管的位置，调节负压4～6.6kPa，每天等渗盐水冲洗液量：3000～5000ml，若肠液稠厚，刺激性强时，应加快冲洗速度；分别记录冲洗瓶和引流瓶内液量。保持引流通畅，若双套管有堵塞，可取出内管清洗或转动外管。
（3）堵瘘的护理：外堵法适用于已形成完整、管径直的瘘管，用医用粘合胶、盲端橡胶管等方法将瘘管堵塞，达到肠液不外漏，瘘口自行愈合的目的。护理时注意外堵物是否合适，如肠液有外漏，应调整外堵方法。应及时清除溢出的肠液，并及时更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。
内堵法是用乳胶片或硅橡胶片等放入肠腔内，将瘘口堵住。护理应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，或因堵片位置不当，引起机械性肠梗阻。若堵片移动导致肠液溢出量增大，必要时更换堵片。
2.手术治疗的护理
（1）术前护理：术前3～5天禁食，口服肠道不吸收抗菌药物，术日晨从肛门和瘘口两个径路作清洁灌肠。清除瘘口周围的油膏，保持清洁干燥。
（2）术后护理：
1）观察生命体征、伤口渗血以及腹腔引流管内液体量和性质，以及腹腔内感染或再次发生瘘的可能。
2）营养支持：TPN直至肠功能恢复。
3）做好引流管的护理，如肠排列管、肠造口管、腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。
4）术后并发症的预防与护理：①胃肠道或瘘口出血：原因是消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。一旦发生应安慰病人，局部应用血管收缩剂。有效的预防措施是充分引流漏出的肠液、有效的控制感染。②肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染是引起肝、肾功能障碍的主要原因。应定期复查肝、肾功能、记出入液量、合理输液、有效控制感染，减少毒素吸收，以预防肝、肾功能障碍。
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