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第五节　大肠癌

　　大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，分为结肠癌和直肠癌，好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
　　（一）病因病理
　　1.病因 大肠癌的病因虽未明确，但与相关的高危因素有关。已知过多的高脂肪、高蛋白使肠道中致癌物质增多，低纤维饮食使粪便通过肠道速度减慢，致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。癌前病变如家属性结肠息肉病、结肠腺瘤，与结肠癌发病有密切关系。溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿等结肠良性病变，与大肠癌发生也有较密切关系。遗传易感性与大肠癌的发病有关。
　　2.病理 根据肿瘤大体形态分为三类：肿块型，肿瘤向肠腔内生长，呈菜花状，恶性程度较低；浸润型，沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄和梗阻，分化程度低，转移较早；溃疡型，特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，分化程度低，转移较早。组织学分类常见的有腺癌、黏液癌、未分化癌，其中腺癌最常见，黏液癌预后较腺癌差，未分化癌预后最差。
　　临床使用的Dukes病理分期，目的是了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。①A期，指癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移；②B期，癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移；③C期，癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近者为C₁期，转移到系膜和系膜根部淋巴结者为C₂期；④D期，已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。
　　淋巴转移是最常见的播散方式。血行转移常引起肝转移，其次为肺、骨等。也可直接浸润到邻近器官。
　　（二）临床表现
　　1.结肠癌 最早出现的症状是排便习惯及粪便性状的改变，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带脓血或黏液。常伴有定位不确切的持续性腹部隐痛。当癌肿较大时出现腹部肿块，若癌肿堵塞肠腔或压迫肠管，可引起慢性低位不完全性肠梗阻征象。晚期出现恶病质和转移症状。
　　结肠癌由于病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。右半结肠肠腔较大，粪便稀薄，肿瘤以肿块型多见，故临床上以全身症状、贫血和腹部肿块等为主要表现。左半结肠肠腔较小，肿瘤多为浸润型，引起环状狭窄，左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。
　　2.直肠癌 早期直肠癌主要表现为排便习惯改变和便血，病人便意频繁、便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感等；待癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血及黏液，严重时出现脓血便。癌肿增大可使肠管狭窄，初时大便变形、变细。随着癌肿增大出现不完全性肠梗阻征象。
　　晚期癌肿侵犯膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；癌肿侵及骶前神经时，出现骶尾部持续性剧烈疼痛。肝转移可引起肝大、黄疸、腹水等。
　　（三）辅助检查
　　1.大便潜血检查 为大肠癌的初筛手段，阳性者再作进一步检查。
　　2.直肠指检 是诊断直肠癌最重要且简便易行的方法。因直肠癌大多发生在直肠的中下段，75%以上的直肠癌可于肛门指检时触及。
　　3.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，在直视下观察病变的部位及形态，同时可取活组织进行病理检查。
　　4.影像学检查
　　（1）X线气钡双重造影检查：是结肠癌重要检查方法之一，能发现较小的结肠病变。
　　（2）腔内B超检查：用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器。
　　（3）CT检查：了解直肠癌盆腔内扩散情况，及有无肝转移。
　　5.血清癌胚抗原（CEA） 测定主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。
　　（四）治疗原则
　　以手术切除为主，配合放疗、化疗的综合疗法。手术方法包括根治性手术和姑息性手术两种。结肠癌根治术常用术式有：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术。直肠癌根治性手术方法常用的有：①癌肿距齿状线5cm以上者，经腹切除乙状结肠和直肠大部分，作乙状结肠和直肠吻合，保留正常肛门，称经腹直肠癌切除术（即Dixon手术）；②腹膜返折以下的直肠癌，常采用经腹会阴联合直肠癌根治术（即Miles手术），切除乙状结肠、全部直肠、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠或结肠造瘘。姑息性手术适用于不能根治的晚期病例，包括短路手术或结肠造瘘术等，以缓解症状、延长病人生存时间。
　　（五）护理措施
　　1.术前护理
　　（1）一般护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，对有不全肠梗阻病人，给予流质饮食，静脉补液，纠正体液失衡和补充营养。必要时少量多次输入新鲜血，以增强手术耐受力。
　　（2）肠道准备：包括控制饮食、使用肠道抗菌药物和清洁肠道。目的是避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘。
　　传统的肠道准备法：①控制饮食：术前2～3天流质饮食，术前1日禁食，以减少粪便的产生，有利于清洁肠道；②使用药物：术前3天口服新霉素或卡那霉素；由于肠道菌群被抑制，影响了维生素K的合成与吸收，故同时给予口服维生素K；③清洁肠道：术前3天，每晚用番泻叶10g开水冲泡饮服，口服泻剂硫酸镁15～20g，术前2日晚用肥皂水灌肠，术前1日晚清洁灌肠。
　　现在清洁肠道采用全肠道灌洗法：于术前12～14小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质溶液，产生容量性腹泻，达到清洁肠道的目的，总灌洗量不少于6000ml。也可采用口服5%～10%甘露醇，使病人有效腹泻，达到清洁肠道的作用，因为甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生易引起爆炸的气体，所以手术中禁用电刀。以上二法对体弱、心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻者不宜选用。
　　（3）心理护理：关心和安慰病人，有计划地向病人介绍手术治疗的目的、手术方式及结肠造口术的知识；介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。
　　（4）术日晨放置胃管和留置导尿管，如癌肿侵及女病人的阴道后壁，术前3日每晚应冲洗阴道。
　　2.术后护理
　　（1）一般护理：待病人麻醉清醒、生命体征平稳后，改为半卧位。禁饮食，静脉输液补充营养，维持体液平衡。2～3日后肛门排气或造口开放后，拔出胃管，始进流质，1周后改为少渣饮食，2周左右方可进普食。
　　（2）病情观察：密切观察生命体征，观察腹腔引流液的性状和量，同时观察腹部和会阴部伤口敷料有无渗液、渗血；观察造瘘口处肠黏膜的血运情况，如发现异常时应及时报告医生并协助处理。
　　（3）引流管和切口护理：保持腹腔及骶前引流管通畅，防止引流管堵塞，观察引流液的量和性质。骶前引流管在术后1周可逐渐拔除，拔管后要填塞纱条，防止伤口封闭形成死腔。
　　（4）留置导尿管的护理：导尿管约放置2周，每日2次进行尿道口护理，术后5～7天起开始钳夹导尿管，每4～6小时开放1次，训练膀胱收缩功能。
　　（5）结肠造口（人工肛门）护理：
　　
　　1）观察造口情况：开放造口前用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，敷料浸湿后应及时更换。观察造口肠段的血液循环和张力情况，若发现有出血、坏死和回缩等异常，应及时报告医生并协助处理。
　　2）保护腹部切口：人工肛门于术后2～3日肠蠕动恢复后开放，为防止流出稀薄的粪便污染腹部切口，取左侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开。
　　3）保护造口周围皮肤：经常清洗消毒造口周围皮肤，并以复方氧化锌软膏涂抹周围皮肤，以免浸渍糜烂。造口每次排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料保护。
　　4）正确使用人工肛门袋：根据造口大小选择合适造口袋3～4个备用，造口袋内充满1／3排泄物，应更换造口袋。人工肛门袋不宜长期持续使用，以防造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂。
　　5）并发症的预防：①造口狭窄：为预防造口狭窄，待造口处拆线后每日进行肛门、扩张1次，同时观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状。②切口感染：保持切口周围清洁干燥，及时应用抗生素，会阴部切口于术后4～7天开始给予1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，以促进局部伤口愈合。③吻合口瘘：注意观察有无吻合口瘘的表现，术后7～10天不可灌肠，以免影响吻合口愈合。
　　3.健康指导
　　（1）预防大肠癌的知识：摄入低脂肪、适量蛋白及富含纤维素食物的均衡饮食；不吃发霉变质的食物，少吃腌、熏、烧烤和油煎炸的食品，多吃新鲜蔬菜；防治慢性肠道疾病，如肠息肉、慢性结肠炎等；高危人群应定期行内镜检查，以便早期发现，早期诊断，早期治疗。
　　（2）教会病人自我护理人工肛门：介绍造口护理方法和护理用品。指导病人每1～2周扩张造口1次，持续3个月，以防人工肛门狭窄。训练病人每日定时结肠灌洗，可以训练有规则的肠蠕动，养成定时排便习惯。
　　（3）术后1～3个月勿参加重体力劳动，适当掌握活动强度。
　　（4）坚持术后化疗，3～6月门诊复查一次。