第二节 常见直肠肛管良性疾病
一、肛裂
肛裂是肛管皮肤的全层裂伤后所形成的慢性溃疡，常发生在肛管后正中线。
（一）病因病理
长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿形成肥大乳头，下端皮肤因水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成突出于肛门外的袋状皮垂，称为前哨痔。肛裂、“前哨痔”、肥大乳头三者同时存在，称肛裂“三联症”。
（二）临床表现
最主要的症状是排便时及排便后肛门部疼痛。疼痛的特点是有两次高峰。排便时在粪便表面或手纸上可见少量鲜血。病人因惧怕疼痛不愿排便，反而加重便秘，形成恶性循环。
局部检查可见肛管后或前正中部位有梭形裂口，或“前哨痔”、肥大乳头。肛裂病人不宜行直肠指检或直肠镜检查，以免增加病人痛苦。
（三）治疗原则
对初发病者，保持大便通畅、便后坐浴、局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等措施，促进裂口愈合。陈旧性肛裂常需手术切除，术后创口不缝合，经坐浴、换药直至愈合。
二、直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿是直肠下段或肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
（一）病因病理
多数由肛腺感染引起，少数可因肛周皮肤感染、肛管直肠损伤等引起。由于直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织，感染极易蔓延扩散，形成不同部位的脓肿。
（二）临床表现
1.肛门周围脓肿 最常见。主要表现持续性跳痛，局部红肿、触痛，脓肿形成后有波动感。全身感染症状不明显。
2.坐骨肛管间隙脓肿 比较常见。最初表现为患侧持续性胀痛，排便或行走时加重，可有直肠刺激症状或排尿困难。全身感染症状明显。直肠指检患侧有触痛或波动感。穿刺可抽出脓液。
3.骨盆直肠间隙脓肿 全身感染症状更为明显。局部表现为直肠坠胀感和里急后重，常伴有排尿困难。直肠指检扪及局限性隆起和触痛，或有波动感，局部穿刺可抽到脓液。
（三）治疗原则
早期使用抗菌药物、局部理疗或热水坐浴，促使炎症消退。如已形成脓肿，应及时切开排脓。
三、肛瘘
肛瘘是指直肠远端或肛管与肛周皮肤间形成的肉芽肿性管道。
（一）病因病理
多数是因直肠肛管周围脓肿切开或自行破溃后，处理不及时或不当，感染迁延不愈而成，少数由结核分枝杆菌感染或损伤引起。肛瘘由内口、外口及其间的瘘管所组成，外口位于肛周皮肤，内口在肛管或直肠下段。瘘管位于肛门外括约肌深部以下者称低位肛瘘，反之位于肛门外括约肌深部以上者称为高位肛瘘。只有一个瘘管者称为单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管者称复杂性肛瘘。
（二）临床表现
主要表现为肛门周围的外口经常流脓、肛周潮湿、瘙痒。有时外口暂时闭合，瘘管内脓液积聚，出现直肠肛管周围脓肿症状。当脓肿破溃再次排脓后，症状可缓解，如此反复发作。
检查肛周皮肤有乳头状突起或稍凹陷的外口，直肠指检在内口处有轻度压痛，可触及索条状瘘管，挤压时外口可有脓液流出。肛门镜检查可发现内口。若从外口注入亚甲蓝溶液，观察填入肛管和直肠下段的纱布条的染色部位，有助于判断内口的位置。碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。
（三）治疗原则
低位肛瘘用挂线疗法或手术切除。高位肛瘘以挂线疗法为主。挂线疗法可免肛管直肠环被一次切断所引起的肛门失禁。
四、痔
痔是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。
（一）病因病理
病因有两种学说：①肛垫下移学说；②静脉曲张学说：直肠上静脉属于门静脉系统，因无静脉瓣使血液不易回流，加上直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，末端直肠黏膜下组织松弛，易出现血液淤积和静脉曲张。长期坐位、便秘等腹内压增高因素可致直肠静脉回流受阻、瘀血和扩张而形成痔。此外，肛周感染引起静脉周围炎，使静脉壁组织纤维化，失去弹性，引起回流障碍和静脉扩张也是导致痔的原因之一。
（二）临床表现
痔可分为内痔、外痔和混合痔3类：
1.内痔 位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3.7、11点）。主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期。
Ⅰ期：以排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外。
Ⅱ期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能白行回纳。
Ⅲ期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托回。
Ⅳ期：痔块长期脱出于肛门外，或回纳后又即脱出。当痔块继发感染时局部有疼痛；若痔块脱出被痉挛的括约肌嵌顿时，疼痛明显。直肠指检常不能触及，肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。
2.外痔 位于齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。外痔在肛缘呈局限性隆起，常无明显症状。当肛缘皮下静脉丛形成血栓时，出现肛门剧痛，肛管皮下可见暗紫色肿物，边界清楚，触痛明显，此称为血栓性外痔。
3.混合痔 因直肠上下静脉丛互相吻合，致齿状线上下静脉丛同时曲张而形成，临床上兼有内、外痔的特征。
（三）治疗原则
1.一般治疗 适用于痔初期，只需调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗。血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，若疼痛缓解则不需手术。嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核。
2.Ⅰ～Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。
3.Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔，行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。
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