第二节 原发性肝癌
（一）病因病理
原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明。可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等密切相关。
大体病理形态可分为结节型、巨块型和弥漫型三类。以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化。按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类；我国以肝细胞型为主。
原发性肝癌容易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统在肝内转移。肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。淋巴转移主要累及肝门淋巴结，其次为胰周，腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。此外，向邻近脏器直接蔓延或腹腔种植转移也常见。
（二）临床表现
早期缺乏典型表现，多数病人在普查或体检时发现。肝癌的临床表现最常见的有肝区疼痛，半数以上病人以此为首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。癌肿累及横膈时有右肩背部牵涉痛。中、晚期病人的肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。伴发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状，晚期病人出现恶病质。
常见并发症有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。部分病人可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，可呈现相应的临床症状。
（三）辅助检查
1.定性诊断 血清甲胎蛋白（AFP）检测，可用于普查，有助于发现无症状的早期病人，如AFP呈持续阳性或定量＞500μg／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应高度怀疑肝细胞癌。
血清酶学对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。
2.定位诊断 影像学检查包括B超、CT和MRI、放射性核素扫描、血管造影。B型超声检查是目前肝癌定位检查中首选的方法，能发现直径为2～3cm或更小病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等。动态显像和放射性核素断层扫描（ECT）可分辨1～2cm直径的病变。CT和MRI检查可检出直径1.0cm左右的小肝癌，并显示肿瘤与周围脏器和重要血管的关系。选择性肝动脉造影或数字减影肝血管造影（DSA）可发现直径仅0.5cm的肝癌。
在B超引导下行细针肝穿刺活检，虽有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。
（四）鉴别诊断
1.肝脏良性肿瘤 常见有肝海绵状血管瘤、肝囊肿等。通常病程长，发展缓慢、临床症状不明显，病人全身情况好，无肝硬化病史。AFP阴性。借助B超检查、CT检查以及肝动脉造影等可鉴别诊断。
2.肝包虫病 好发于牧区，有牛、羊、犬等接触史。病程迁延，但全身情况好；B超检查示肝脏内有液性暗区，Casoni试验和补体结合试验常阳性，而AFP为阴性。
3.继发性肝癌 指人体其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏而发生的肿瘤。病人先有肝外原发性癌肿的表现，但也有部分病人即使已出现继发性肝癌的症状，但原发癌灶仍未被发现。继发性肝癌AFP多为阴性。继发性肝癌已属晚期，大多无手术指征，预后较差。
（五）治疗原则
处理原则是早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其他综合治疗。
1.手术治疗 肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法。小肝癌的手术切除率高达80%以上，术后5年生存率可达60%～70%。主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
手术不能切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、微波、射频等方法，有一定疗效。肝移植但因远期疗效不理想一般不考虑。
2.其他治疗 包括放疗、免疫治疗、基因治疗等。
（六）护理措施
1.术前护理 护士通过与病人的交流和沟通，鼓励其表达出自己的想法和担忧。鼓励家属与病人共同面对疾病，增强应对能力，树立战胜疾病的信心，积极参与和配合治疗。协助做好各项检查，全面评估病人身体状况，做好术前常规准备。
2.术后护理
（1）术后常规护理：术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽。为防止术后出血，一般不鼓励病人早期活动。接受半肝以上切除者，间歇给氧3～4天。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持或补充白蛋白等。做好腹腔双腔引流管的护理，应警惕腹腔内出血。
（2）体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量。
（3）肝动脉插管化疗病人的护理：
1）向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。
2）作好导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则，防止细菌逆行性感染；③为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液（25U／ml）2～3ml冲洗导管；④治疗期间病人可出现消化道反应及血白细胞数减少，若症状严重，药物减量；血白细胞计数＜4×109／L，暂停化疗；若系胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，须密切观察生命体征和腹部体征，及时通知医师进行处理。
3）拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。
3.并发症的预防和护理
（1）癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，应告诫病人尽量避免致腹内压骤升的动作，以防肿瘤破裂；若病人突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医师，积极配合抢救。
（2）上消化道出血：是晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张者的并发症。病人饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，以免诱发出血；加强肝功能的监测，及时纠正或控制出凝血功能的异常。
一旦发生上消化道大出血，在补充血容量同时使用双气囊三腔管压迫止血、经内镜或手术止血。
（3）肝性脑病：常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。对病人加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。
4.健康教育
（1）在病情和体力允许的情况下可适量活动，但切忌过量、过度运动。
（2）多食营养丰富的均衡饮食。伴有腹水、水肿者，应严格控制入水量，限制食盐摄入量。
（3）定期随访，并接受化疗或放疗。
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