第三节 胆石症和胆道感染
本节考点：
1.概述
2.胆囊结石及急性胆囊炎
3.胆管结石及胆管炎
4.急性梗阻性化脓性胆管炎
一、概述
胆石病指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石。胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。胆石按所含的化学成分可分为三类：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。按结石所在的部位可分为三种；胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆固醇结石主要发生于胆囊内，胆色素结石主要发生在胆管内，且常与胆道感染有关。
二、胆囊结石及急性胆囊炎
胆道疾病在临床上以胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病最为常见。急性梗阻性化脓性 胆管炎最为严重，而且死亡率较高。胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。
（一）病因病理
急性胆囊炎的致病因素主要包括：①胆囊管梗阻，80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；②致病菌入侵，可经胆道逆行或血循环入侵；③创伤和化学刺激，如较大的手术、胰液反流入胆囊等。
（二）临床表现
1.症状：急性胆囊炎的发作，有较典型的过程：起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。
2.体征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。
（三）辅助检查
1.血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
2.B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。
（四）治疗原则
胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。
近年来开展的腹腔镜胆囊切除术（LC），是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小切口在腹腔内施行胆囊切除术。不用剖腹，创伤小，痛苦轻，恢复快，且较安全的新方法。适应证同一般的胆囊切除术，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。如伴有胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内感染，既往有腹部手术史，肥胖病人等则为LC的禁忌证或者相对禁忌证。
（五）护理措施
1.心理护理。
2.病情观察：若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。
3.卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。
4.解痉止痛：给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。
5.改善凝血机制
6.饮食与输液
7.抗感染
三、胆管结石及胆管炎
（一）病因病理
胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
1.肝外胆管结石：多位于胆总管下端，其病理改变主要由以下几个方面：
1）胆管梗阻
2）继发性感染
3）肝细胞损伤
4）胆源性胰腺炎
2.肝内胆管结石：可局限于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左叶居多。肝内胆管结石者多合并肝外胆管结石，除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌的病理变化。
（二）临床表现
病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。
1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。2.寒战、高热：于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。
3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。
4.单纯性肝内胆管结石：可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。
（三）辅助检查
1.实验室检查：合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。
2.B超检查：可显示胆管内有结石影，近段扩张。
3.其他检查：必要时可行PTC.ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。
（四）治疗原则
1.急诊手术适应证：积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。
2.择期手术：适用于慢性病人。
（1）胆囊切除并胆总管切开取石
（2）奥狄氏括约肌成形术
（3）肝胆管与空肠Roux-en-Y吻合术
（4）肝叶切除
（5）胆总管十二指肠吻合术
（五）护理措施
（1）观察并发症：
1）术后胆道出血：可表现为T型管内引出鲜血、呕血或黑便。
2）急性肝衰竭：可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等。
（2）T形管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，有腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：①引流胆汁②引流残余结石③支撑胆道
1）妥善固定，保持通畅
2）观察记录胆汁的量及性状
3）保持清洁
4）拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除T形管。
拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。
拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2后全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X线下经T形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。
5）拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。
6）拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。
四、急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。
（一）病因病理
胆管结石是最常见的梗阻因素，造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。
（二）临床表现
大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或有上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊断。
（三）辅助检查
1.血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。
2.影像学检查：B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。
3.其他检查：B超、PTC和ERCP检查有助于明确梗阻部位、原因和程度。
（四）治疗原则
紧急手术解除胆道梗阻并减压。手术前短期积极准备，包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效足量的抗生素、肾上腺皮质激素、维生素，及时使用多巴胺等扩张血管药物，防治急性呼吸衰竭和肾衰竭等。
（五）护理措施
1.手术前护理
（1）病情观察
1）生命体征及神志变化
2）腹部症状、体征变化
3）及时了解实验室检查结果。
4）准确记录24小时出入液量。
（2）缓解疼痛：
（3）改善和维持营养状态
1）入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。
2）营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖类、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。
（4）对症护理：
1）黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；
2）高热时物理降温；
3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重；
4）有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理；
5）重症胆管炎者应加强休克的护理。
（5）并发症的预防：
1）拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。
2）肌注维生素K110mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无副作用。
（6）心理护理
2.手术后护理
（1）病情观察：
1）生命体征，尤其是心率和心律的变化。
2）观察、记录有无出血和胆汁渗出，包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。
3）黄疸程度、消退情况。观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。
（2）T型引流管的护理：见胆管结石及胆管炎的护理。
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