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第四节　胆道肿瘤

　　本节考点：
　　（1）临床表现
　　（2）辅助检查
　　（3）治疗要点
　　（4）护理措施
　　（一）临床表现
　　1.胆囊息肉样病变：一般无特殊临床表现。常为右上腹疼痛或不适，症状多较轻微。餐后可有腹胀、恶心呕吐、消化不良等。部分病人仅在体格检查时发现。腹部检查可有右上腹深压痛。若胆囊管梗阻，可扪及肿大的胆囊。
　　2.胆囊癌：根据分期不同，胆囊癌有不同的临床表现。一般可分为三期：
　　Ⅰ期：（非浸润癌）原位癌，无临床症状或仅有类似慢性胆囊炎、胆石症的表现，如右上腹持续性隐痛、食欲缺乏、恶心等。
　　Ⅱ期：早期浸润，肿瘤侵犯浆膜和胆囊床，可出现类似急性胆囊炎和结石梗阻的症状，如腹痛、黄疸、发热和感染等。
　　Ⅲ期： 晚期浸润，肿瘤广泛转移，病人有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、恶病质、贫血等。腹部可触及胆囊和肿块，有的病人腹水征阳性。
　　3.胆管癌：主要为进行性加重的梗阻性黄疸，少数病人黄疸可有波动。常伴有全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪便；上腹部隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。腹部检查可发现肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水症。
　　（二）辅助检查
　　1.胆囊息肉样病变：B超和CT检查可协助诊断。B超检出率较高，可见向胆囊腔内隆起的回声光团，不伴声影，但很难分辨其良、恶性。
　　2.胆囊癌
　　（1）实验室检查：癌胚抗原（CEA）或肿瘤标记物，如CA-199、CA-125等在有些胆囊癌病人中可呈阳性表现，但无特异性。
　　（2）影像学检查：B超、CT检查可见胆囊壁有均匀增厚，囊内常有实质性光团；亦可发现肝受侵犯或淋巴结转移征象。X线口服法胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。
　　3.胆管癌：实验室检查示胆红素、AKP和转氨酶升高。B超可确定肿瘤部位和范围，显示肝管扩张、肝门部肿块影，PTCD.ERCP可了解癌肿的范围、胆道的形态。
　　（三）治疗原则
　　1.胆囊息肉样病变
　　（1）观察随访：良性病变者，可定期随访观察，视病情发展再作决定。
　　（2）手术治疗：适用于①病变直径大于1cm，基底较宽者；②短期内病变增大迅速者；③伴有胆囊结石或有明显症状者。手术方法为胆囊切除术。有恶变者，按胆囊癌处理。
　　2.胆囊癌
　　（1）单纯胆囊切除术：是本病的主要治疗方法。
　　（2）胆囊癌根治性切除术：除行胆囊切除外，还应包括附近肝组织楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫，或肝右叶切除等。
　　（3）姑息性手术：适用于晚期癌肿不能切除者，以缓解黄疸、瘙痒等症状。　　
　　3.胆管癌：主要为手术切除。上、中1／3段胆管癌在切除肿瘤后行胆管空肠吻合术；下1／3段胆管癌需行胰十二指肠切除术。晚期、肿瘤无法切除者，可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术、内引流、PTCD和经PTC或ERCP置入支撑支架等。
　　（四）护理措施
　　1.术前准备
　　（1）与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，术后留置各种管道及带管时间，使病人有充分的思想准备，用治疗成功的病例消除病人恐惧和疑虑的心理，帮助病人树立战胜疾病的信心，从而积极地配合治疗。
　　（2）术前做好各种相关检查，了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，特别是肝功能、凝血酶原时间等，为手术治疗提供依据。这些病人均有不同程度的阻塞性黄疸，影响肝脏功能和脂溶性维生素的吸收。因此，术前予保肝、护肝治疗，补充维生素K₁。同时进行胃肠道准备，术前一天进流质饮食，前一晚冲服番泻叶导泻。术前常规留置胃管、尿管。
　　2.各种管道的护理
　　（1）腹腔引流管留置的目的是观察术后内出血，胆瘘及肠瘘的发生，以及时处理。应注意观察引流量、性质。一般在进食后2天，如无异常，可拔管。
　　（2）胃肠减压管要保持通畅，注意观察并记录引流物的量、性状和颜色，如有堵塞，可用生理盐水冲洗，保持有效的胃肠减压，防止呕吐或吻合口瘘等并发症。减压管在术后2～3天，肛门排气后可拔出。
　　（3）导尿管应接无菌集尿袋，并将袋置于耻骨联合水平以下，防止集尿管扭结，保持尿液引流通畅；导尿管不宜留置时间太长，一般术后麻醉完全清醒，生命体征平稳后24小时内可拔出。
　　（4）留置“T”形管。护理措施见胆石症护理。
　　（5）胃肠功能恢复，拔出胃管后，指导病人养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、低脂流质、半流质饮食。
　　3.皮肤护理：黄疸病人出现皮肤瘙痒是由于胆管阻塞后病人血液中胆盐浓度增高，刺激皮肤神经末梢引起全身瘙痒，一旦皮肤破损，可继发感染。可遵医嘱应用药物或用温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破皮肤，以防感染。同时向病人解释，随着病情好转，症状会逐渐减轻，最后消失。
　　4.预防并发症
　　（1）病人术后麻醉未清醒，取平卧位头偏向一侧，以免呕吐发生误吸致窒息；麻醉清醒、生命体征平稳后改半卧位，有利于引流。
　　（2）协助病人早期下床活动以增加肺活量，预防肺部并发症，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进血液循环，预防压疮及下肢静脉血栓形成。因此，应鼓励并协助病人早期下床活动。
　　（3）胆瘘是胆道手术后一种严重并发症，若处理不当，其后果严重，应力求早期发现，及时处理。术后注意观察腹腔引流管引出液性质及测定其胆红素含量是发现胆瘘的关键。
　　（4）肝胆疾病的病人由于原发病及手术的创伤，对肝功能有一定损害，术后出现低蛋白、凝血功能差，易发生出血、切口感染。因此，注意切口渗血，渗液情况，加强全身支持疗法，补充维生素类，尤其是补充维生素K₁，输注复方氨基酸及人血白蛋白，以确保切口、吻合口的愈合。
　　（5）全麻、气管插管损伤气管黏膜及术中、术后受凉等，使呼吸道分泌物增多。指导病人将痰咳出，以保持呼吸道通畅。病人清醒，生命体征稳定后取半卧位，轻拍背部；超声雾化吸入每日2～3次。如病人病情严重，确实无力咳嗽、咳痰，伴PC0₂升高、P0₂下降，经处理仍不能改善呼吸功能者，应及时果断行气管切开排痰。
　　练习题
　　胆道疾病病人作B超检查前应
　　A.禁食禁水12小时
　　B.禁食12小时，禁水8小时
　　C.禁食12小时，禁水4小时
　　D.禁食禁水8小时
　　E.禁食8小时，禁水4小时

　　 [答疑编号500702240101]

　　『正确答案』C
　　Murphy征阳性常见于
　　A.急性胆囊炎
　　B.慢性胆囊炎
　　C.急性胆管炎
　　D.胆道蛔虫病
　　E.胆管癌

　　 [答疑编号500702240102]

　　『正确答案』A
　　Charcot三联征见于
　　A.急性胆囊炎
　　B.慢性胆囊炎
　　C.急性胆管炎
　　D.胆道蛔虫病
　　E.胆管癌

　　 [答疑编号500702240103]

　　『正确答案』C
　　为胆石症的病人解痉止痛时禁用
　　A.硝酸甘油
　　B.阿托品
　　C.吗啡
　　D.硫酸镁
　　E.654-2

　　 [答疑编号500702240104]

　　『正确答案』C
　　急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的梗阻因素是
　　A.胆囊结石
　　B.胆管结石
　　C.胆道蛔虫
　　D.胆囊息肉样病变
　　E.胆管癌

　　 [答疑编号500702240105]

　　『正确答案』B
　　急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是
　　A.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
　　B.给予有效足量的抗生素
　　C.给予肾上腺皮质激素
　　D.紧急手术解除胆道梗阻并减压
　　E.及时使用多巴胺等扩张血管药物

　　 [答疑编号500702240106]

　　『正确答案』D
　　严重阻塞性黄疸病人大便的颜色为
　　A.白陶土色
　　B.棕黄色
　　C.鲜红色
　　D.咖啡色
　　E.黑色

　　 [答疑编号500702240107]

　　『正确答案』A