第三节 胰腺癌及壶腹部癌
胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。我国胰腺癌的发病率有逐年上升的趋势。男性多于女性，年龄多为40岁以上。早期诊断困难，预后差。胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2／3。
（一）病因病理
1.病因
尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。
2.病理
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。组织类型以导管细胞癌多见，其次为黏液癌和腺鳞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器，如胆总管、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。
胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多，约占90%。其组织学分类尚无统一方案，下列分类法可作为参考①导管细胞癌：乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、黏液癌等；③腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
（二）临床表现
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是最常见的首发症状。早期由于胰、胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。
胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。
（3）消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃可出现上消化道梗阻或出血。
（4）乏力和消瘦：患病初期即有乏力、消瘦体重下降。是由于饮食减少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
（5）晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。
（三）辅助检查:
1.实验室检查 血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol／L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定，在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌病人可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原（CEA）测定，约70%胰腺癌病人可升高，但亦光特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。
2.B超 胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。
3.CT扫描 CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2cm的胰腺肿块约1／3不能发现影像学改变，除费用昂贵的因素外，CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。
4.磁共振成像（MRI） MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。
5.内镜逆行胰胆管造影（ERCP） ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液做细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下做ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注人造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄，梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；③造影剂外溢入肿瘤区；④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。
6.胃肠钡餐检查（GI） 常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少，从而利于观察十二指肠黏膜的变化，如纹理紊乱、黏膜中断、壁僵硬等。
7.细胞学检查 目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块做细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。
（四）治疗原则
1.手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主，但相当多的病人就诊时属中晚期而无法做根治性切除。胰头癌的手术切除率在15%左右，胰体尾部癌的切除率更低，在5%以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。
（1）胰头十二指肠切除术（PD）：是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面做了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。
（2）全胰切除术（TP）：癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应证。全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应证。因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人整体情况。
（3）胰体尾部切除术（DP）：适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单、手术并发症少、手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。能做根治性切除者不到5%。由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满1年。
（4）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠壶腹及胃幽门部无癌直接浸润，胃周围淋巴结无转移者。
2.不能切除的胰腺癌的转流术 由于胰腺癌早期诊断困难，根治性切除率还很低，这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状。关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定，对胆管下端的肿瘤，可任选胆管或胆囊与空肠吻合，最好用Roux-Y袢，可减少逆行感染，只要胆管明显扩张，即使其内为“白胆汁”，也不妨碍吻合后的黄疸消除。此外，如考虑到肿瘤已属晚期，存活时间不会超过1年者，可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术，方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm的空肠内，妥善固定。此手术优点为：①简单易行；②减黄效果好。胆汁通过T管刺激空肠，肠蠕动恢复早，蠕动的虹吸作用会加速胆汁排出，以利于消化吸收。待到异物长期存留造成影响时，病人早已因肿瘤进展而死亡。至于胃空肠吻合，其适应证为：①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征。②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄、僵硬、癌性浸润。③术中见十二指肠狭窄、受压。
3.放射治疗 胰腺癌放射治疗的病死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。
4.化疗 胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医师的足够重视。与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性，对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医师往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心：呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。
（五）护理措施
胰腺癌病人常常全身情况欠佳，而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大，出血多，并发症多，手术死亡率高，因此，正确积极的围手术期处理十分关键。
1.改善病人全身情况
（1）加强营养、纠正低蛋白血症：宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，辅以胰酶等助消化药物。
（2）维持水电解质平衡。
（3）补充维生素K，病人常有不同程度的肝功能损害，重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生素K不能正常吸收，导致凝血酶原合成不足。因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术，同时进行保肝治疗。
（4）控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.2～8.9mol／L，尿糖在（＋）～（－）范围内。
2.术前减黄问题 胰腺癌所致梗黄并不需常规减黄，对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342μmol／L，粪胆原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重，并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。
3.预防手术后并发症
（1）预防性使用抗生素：术前若无感染，不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。
（2）呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预防措施。严格忌烟，最好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。这些措施简单、有效，但很少受到医师重视。
4.术后处理
（1）继续应用抗生素。
（2）防止胰瘘，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素八肽抑制胰液分泌，能显著减少胰瘘机会。
（3）合理进行营养支持。
（4）重视引流管的管理，密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况，保持通畅，准确记录引流量并注意其形状变化，发现问题随时解决。
湘公网安备 43012102000043号