第二十六章 急腹症病人的护理
第一节 急腹症的鉴别诊断
腹痛的类型
1.内脏性疼痛：是由内脏神经感觉纤维传入中枢神经系统引起的疼痛。内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。疼痛特点是：①痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力和压力性刺激（如牵拉、膨胀、痉挛、缺血）所致疼痛较敏感；②痛感弥散，定位不准确；③疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。
2.躯体性疼痛 在腹部即为腹壁痛。急腹症的腹壁痛主要是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致。是由躯体神经痛觉纤维传入的。其特点是对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎，当波及壁腹膜时，可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。
3.牵涉性疼痛 指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。
（二）临床表现
1.病史
调查既往病史或现病史有助于估计急腹症的可能原因。如胃溃疡病人饱食后突发上腹剧痛可考虑溃疡病穿孔；酗酒或饱食后发生上腹痛，有急性胰腺炎可能。吃油腻食物常是胆绞痛发作的诱因；外伤后腹痛，外力作用处或腹壁擦伤处可能就是损伤脏器所在处；既往有腹部手术史而出现慢性或急性腹痛，多是粘连性肠梗阻。注意阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等可有多次发作性腹痛史。
2.症状
（1）腹痛：
1）腹痛的部位及范围：腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。但是注意某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位。其他如胆道疾病、膈下感染、急性胰腺炎、胃后壁穿孔、泌尿系结石等也可引起一定部位的牵涉痛。
2）腹痛的性质及过程：阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。持续性钝痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征常是持续性痛，阵发性加剧。
3）腹痛的程度：一般情况下，某种疾病的腹痛加剧常提示病情加重；腹痛减轻可能是病情缓解，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化征兆。不同的疾病其腹痛程度可有差异，如炎症性疾病腹痛较轻，梗阻性疾病的绞痛较重，消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎腹痛剧烈甚至休克。不同病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛等表现不明显。
（2）其他伴随症状
1）呕吐：腹痛初期常因内脏神经末梢受刺激出现反射性呕吐，呕吐次数少，且为少量胃内容物；机械性肠梗阻呕吐可频繁而剧烈；肠麻痹呕吐呈溢出性。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻；血性或咖啡色呕吐物常提示发生肠绞窄。
2）腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。
3）排便改变：肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或黏液血便是肠套叠或肠管绞窄的特征。
4）发热：腹痛后发热，表示有继发感染。
5）黄疸：可能系肝胆疾病或继发肝胆病变。
6）血尿或尿频尿急尿痛：应考虑泌尿系损伤、结石或感染等。
3.月经史：大多数急腹症的原因来自消化道和妇产科疾病，对有生育能力的妇女，应准确询问月经史。
4.既往史：调查既往病史有助于估计急腹症的原因。如有胆管结石手术史者，就应考虑是否有胆管残余结石或复发结石。
5.体征（体格检查）
（1）观察腹部形态及腹式呼吸运动：有无肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。
（2）有无腹部压痛：压痛部位常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度；弥漫性腹膜炎的压痛显著处常为原发病灶处。
（3）腹部包块：若触及腹部包块时，应注意部位、大小、形状、质地、压痛情况、活动度等，并结合其他症状和检查，以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。
（4）肝浊音界：胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失；炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区；腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音。
（5）肠鸣音：肠鸣音可亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音沉寂或消失。
（6）直肠指诊：是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。
（三）辅助检查
1.腹腔穿刺 根据所抽出液体的性质（脓性、血性、粪便性）、颜色、混浊度以及涂片显微镜检查、淀粉酶值测定结果等，估计急腹症的病因及病情程度。
2.腹腔灌洗 对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤者可进行此项检查，能得到有重要价值的评估资料。
3.其他检查 根据急腹症的可能病变或病情需要，选择实验室检查以及X线、B型超声波、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等特殊检查，对进一步确定病变部位及性质都有一定意义。
（四）诊断和鉴别诊断要点
急腹症的鉴别涉及外科、内科、妇科等许多疾病，而外科急腹症又包括炎症、穿孔、出血、梗阻、绞窄等不同病理情况。
1.内科腹痛特点 某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹部牵涉性痛，急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。内科腹痛的特点是：①常一般先发热或先呕吐，后才腹痛。伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。
2.妇科腹痛特点
（1）以下腹部或盆腔内痛为主。
（2）常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。
如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经周期延长且本次出血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发局部剧痛。
（3）妇科检查可明确疾病诊断。
3.外科腹痛特点 ①一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；②腹痛或压痛部位较固定，程度重；③常可出现腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。
常见外科急腹症的临床特点：
（1）炎症性病变：一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张；有体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。
（2）穿孔性病变：腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛；迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著；有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失；选择性腹腔穿刺有助于诊断。
（3）出血性病变：多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征；腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音；腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。
（4）梗阻性病变：起病较急，以阵发性绞痛为主；发病初期多无腹膜刺激征；结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。
（5）绞窄性病变：病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛；容易出现腹膜刺激征或休克；可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现；根据化验及其他辅助检查可明确诊断。
（五）治疗原则
通常诊断明确者，需紧急手术治疗。暂时难以明确诊断者，应积极对症处理，密切观察病情变化，进行抗休克，纠正体液失衡及抗感染治疗，不轻率应用吗啡、哌替啶等麻醉性止痛剂，以免影响病情观察。必要时可用阿托品解痉。未能排除肠坏死、肠穿孔等禁用灌肠和热水袋热敷和腹泻药。出现下列情况者，积极剖腹探查：疑有腹腔内出血不止；疑有肠坏死或肠穿孔而有严重全腹腹膜炎者；经积极非手术治疗后，病情无好转反而加重者。
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