第二十七章 周围血管疾病病人的护理
第一节 下肢静脉曲张（深静脉血栓）
本节考点：
（1）病因病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
（一）病因病理
1.病因
（1）静脉内膜损伤，如静脉注射刺激性溶液；
（2）静脉血流滞缓，如长期卧床；
（3）因烧伤、创伤和手术后引起的血液高凝状态。
2.下肢静脉曲张根据病因、病理不同可分为原发性和继发性两大类。
（1）原发性下肢静脉曲张：最多见，是因下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致，如先天性的静脉壁薄弱、瓣膜发育不良、如长期从事负重工作使腹压增高，或长时间站立工作，造成下肢静脉压力增高，而使下肢静脉回流受阻等。
（2）继发性下肢静脉曲张：最常见的病因、病理是下肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞、深静脉血栓形成后综合征、先天性深静脉瓣膜缺如综合征等；其他则多继发于深静脉外的病变，如盆腔内肿瘤及妊娠子宫等压迫髂外静脉等均可引起下肢静脉曲张；先天性动静脉瘘等，也可引起下肢静脉曲张。
（二）临床表现
1.大隐静脉曲张：较多见，病变早期多无不适，随着病变进展，可在久站或行走后患肢酸胀、易疲劳，也可有小腿肌肉痉挛发作；患肢出现隆起、迂曲、扩张的静脉，重者呈团块状，久病者可于足靴区出现淤滞性皮炎、色素沉着、毛发脱落、皮肤变硬及慢性溃疡等，也可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。
为了鉴别下肢静脉曲张的性质，需作静脉瓣膜功能试验。
（1）深静脉回流试验（波氏试验）：是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，病人站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲3～5次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅；若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。
（2）浅静脉及交通支瓣膜功能试验（曲氏试验）：
1）曲氏试验Ⅰ：是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让病人平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒钟，提示大隐静脉瓣膜功能正常；若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。
2）曲氏试验Ⅱ：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验Ⅰ相同，但在病人站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。
2.静脉血栓形成的临床表现是随发生的部位和程度而异。
（1）肢体浅静脉血栓形成：无全身症状，仅于浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛。
（2）小腿深静脉血栓形成：一般无或仅有低热、小腿肿胀和肌肉疼痛。如将足背屈牵拉腓肠肌，可激发疼痛，按压腓肠肌即感紧张和压痛，并出现踝部水肿和浅静脉曲张。
（3）髂股静脉血栓形成：起病急，伴有发热，数小时内即出现患肢疼痛、肿胀和压痛，压痛部位主要在股三角区，并可扪及受累的静脉如条索状。大腿、股部和下腹壁可见浅静脉曲张，软组织张力高，如病变继续恶化出现股部青肿时，不及时手术取栓可导致患肢静脉型坏疽。
（三）辅助检查
近年来，随着对下肢静脉曲张认识的深入，发现很多原发性下肢静脉曲张，实际上是因下肢深静脉瓣膜功能受损所致。目前有一些新的检查方法，确定下肢浅静脉曲张的原因，如下肢静脉压测定、多普勒超声检查等，尤其是下肢静脉造影检查是确切诊断下肢静脉疾病的最可靠的方法。
1.多普勒超声波检查：是一种常用的检查方法。
2.电阻抗体积描记法检查
3.放射性纤维蛋白原试验
4.静脉造影术
（四）治疗原则
1.非手术治疗：主要是采用弹力绷带包扎或穿弹力袜，使曲张的静脉处于萎陷状态。同时注意休息，抬高患肢，避免久站，以减轻症状，使静脉曲张不再发展。但非手术治疗仅能改善症状，不能达到治愈的目的。主要适用于：①病变局限，症状较轻或无症状者；②妊娠期妇女；③年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。
（1）一般治疗：下肢急性深静脉血栓病人，须卧床休息两周，患肢抬高离床面20～30cm，下床活动时穿弹力袜或应用弹力绷带，以增加静脉回流。
（2）抗凝疗法：是目前治疗急性深静脉血栓形成最主要的治疗方法，其治疗作用不仅在于防止血栓继续延伸发展和其他部位新血栓的形成，并有利于血栓静脉再管化和减轻血栓形成的后遗症。
1）适应证：急性深静脉血栓形成及血栓取除术后，或以往有肺栓塞病史者。
2）禁忌证：有出血性疾病史，严重的肝肾功能不良，有溃疡病出血、脑出血或其他器官疾病有出血史者。
3）常用药物：肝素、香豆素类衍化物。
（3）溶血栓疗法：在发病7天内可采用溶血栓疗法，其禁忌证同抗凝疗法。这类药物有尿激酶和链激酶两种，后者具有较大的抗原性，应慎用。
（4）其他：口服肠溶阿司匹林和双嘧达莫等抑制血小板聚集药物。
2.硬化剂注射疗法：主要适用于治疗手术后残留的曲张静脉，或术后局部复发的病例，通常用5%鱼肝油酸钠1～2min，用细针注射于曲张静脉，并同时手指紧压注射静脉两端约一分钟，以使硬化剂不被血液稀释而与静脉壁有良好的接触，随即用绷带加压包扎3～6周，其间避免久站，但应鼓励行走。
3.手术治疗：手术是治疗下肢静脉曲张根本的有效方法，凡深静脉通畅、无手术禁忌证的病人均可手术治疗。最常用的手术方法为大隐静脉和（或）小隐静脉高位结扎＋剥脱术。
Fogarty气囊导管取栓术适用于广泛性髂股静脉血栓伴有动脉痉挛出现股青肿者。应在发病72小时以内手术效果较好，因为手术时间越早，血栓与静脉壁粘连和炎症反应的程度越轻，可减少手术取栓后继发性血栓形成。
（五）护理措施
1.预防血栓形成
增加活动：手术、分娩、长期卧床等是引发深静脉血栓形成的重要因素，应预防深静脉血栓形成。①长期卧床病人，应协助其定时翻身。②对手术后、产后妇女，应指导和鼓励其早期床上活动，包括深呼吸，下肢的被动及主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。若病情允许，鼓励此类病人尽早离床活动。
2.避免血液淤滞：避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流；避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。
3.预防静脉管壁受损：对长期输液者，尽量保护其静脉，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺；输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。
4.早期发现：手术后或产后病人若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，应及时报告医师，并协助处理。
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