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第二节　血栓闭塞性脉管炎

　　本节考点：
　　（1）病因病理
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗要点
　　（5）护理措施
　　血栓闭塞性脉管炎，是一种进行缓慢的累及周围血管的炎症和闭塞性病变，多发生在下肢血管。主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于青壮年男性。
　　（一）病因病理
　　病因尚未完全清楚。根据大多数病人有长期吸烟史，故烟草中的尼古丁引起血管痉挛可能与本病有关，又因病人多为青、壮年男性，男性激素紊乱亦有一定关系。此外，长期在湿、寒环境下生活和工作亦诱发本病。
　　本病是一种周围血管慢性非化脓性病变，病变主要累及中小动脉，全层管壁均有炎症反应，伴行静脉和血管壁的交感神经亦常受累。
　　（二）临床表现
　　起病隐匿，开始时常表现在一侧下肢，以后才侵及对侧。累及上肢者极少。症状大体可分为3个阶段：
　　1.局部缺血期：是以血管痉挛为主。表现为患肢动脉供血不足，出现肢端发凉、怕冷及间歇性跛行等。少数病人可伴有游走性浅静脉炎。患肢胫后动脉和足背动脉搏动明显减弱；皮肤温度低于正常；足背静脉充盈时间延长。
　　2.营养障碍期：此期除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成，常出现静息痛，并伴有趾甲生长缓慢、增厚变形，皮肤干燥变薄、苍白，汗毛脱落和肌肉萎缩等。常有肌肉抽搐，尤以夜间明显。患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失；足背静脉充盈时间进一步延长。
　　3.坏疽期：患肢动脉完全闭塞，肢体远端发生干性坏疽。皮肤呈暗红或黑褐色，逐渐向上扩展，可形成经久不愈的溃疡。若病变继续发展，可出现一个或多个足趾坏疽，继发感染后转为湿性坏疽。此期病人疼痛剧烈，常彻夜难眠，屈膝抱足为此期的典型体位。
　　（三）辅助检查
　　1.一般检查
　　（1）测定跛行距离和跛行时间。
　　（2）测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。
　　（3）肢体抬高试验：方法是让病人平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤色泽变化。若出现足趾皮肤呈苍白或蜡黄色、自觉麻木疼痛，让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮肤出现潮红或发绀者为阳性。有严重供血不足的肢体，常出现以上表现。
　　2.特殊检查
　　（1）多普勒超声波检查：可显示患肢动脉搏动波形降低，或用监听器可发现动脉搏动声降低或消失。
　　（2）电阻抗血流测定：从描记的患肢血流图像上可见峰值幅度降低，说明血流量减少，下降速度减慢，说明血液流出阻力增加。
　　（3）动脉造影：可确定病变动脉部位，范围以及了解患肢侧支循环的情况，必须指出，这是一种损伤性检查方法，可加重动脉痉挛和患肢的缺血程度。
　　（四）治疗原则
　　治疗原则着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。
　　1.一般疗法
　　（1）严禁吸烟，以消除烟碱对血管的刺激而引起的血管收缩作用。
　　（2）防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
　　（3）患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。
　　（4）止痛：疼痛是本病病人的较为突出的症状，当患肢出现溃疡、坏疽或继发感染时，疼痛更为严重。一般镇痛药物常难以奏效，可适当使用吗啡或哌替啶类止痛剂。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止痛药物的用量。若腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。
　　2.药物治疗
　　（1）中药
　　（2）低分子右旋糖酐
　　（3）血管扩张药
　　3.高压氧疗法：在高压氧舱内，通过提高血氧量，可增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况，对促进溃疡的愈合有一定作用。
　　4.手术治疗
　　（1）腰交感神经切断术
　　（2）动脉血栓内膜剥脱术　　
　　（3）人造血管或自体大隐静脉旁路移植术
　　5.创面处理：对于干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染；对于感染创面可作湿敷处理；组织坏死已有明确界限者，应作截肢（趾、指）术。
　　（五）护理措施
　　1.心理护理：由于肢端疼痛和坏死使病人异常痛苦和极度焦虑，医护人员应以极大的同情心关心体贴病人，耐心做好病人的思想工作，使其情绪稳定，能配合治疗和护理。
　　2.改善下肢血液循环，预防组织损伤。
　　（1）绝对戒烟
　　（2）适当保暖：保暖可使血管扩张，并促进血液循环。①室内温度宜保持在21℃以上。在寒冷环境中避免暴露肢体；②由于末梢神经对热的敏感性降低，因此不可使用热水袋、热水泡脚，以避免引起烫伤。若需要四肢保暖，应将热水袋放于腹部，使血流增加，反射性扩张四肢血管，穿棉脚套等。
　　（3）体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告之病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）。
　　（4）保持足部清洁、干燥。
　　3.缓解疼痛 早期轻症病人可用血管扩张剂、中医中药治疗等。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可用连续硬膜外阻滞方法止痛。
　　4.适当休息、运动和姿势。
　　（1）病人休息和运动要适度
　　（2）避免长时间处于同一姿势，以免静脉瘀血
　　（3）指导病人作勃格（Buerger）练习和行走锻炼
　　（4）制动：当腿部出现溃疡或坏疽时则禁止运动，因为运动可增加组织的代谢，需氧量增加，更加重了组织的缺氧。
　　5.皮肤溃疡或坏死的护理：卧床休息，减少损伤部位的耗氧量；保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，可选用敏感的抗生素湿敷，并遵医嘱应用抗感染药物。
　　6.术前准备：按常规准备，需植皮者，作好植皮区的皮肤准备。
　　7.术后护理
　　（1）体位：静脉疾病术后抬高患肢30°，以利血液回流；动脉疾病术后平置患肢。
　　（2）病情观察：
　　1）密切观察血压、脉搏、肢体温度及切口渗血情况；
　　2）血管重建术及动脉血栓内膜剥除术后，需观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断血管通畅的情况。
　　3）预防组织损伤与感染。
　　8.健康教育：绝对忌烟，以消除烟碱对血管的毒性作用。指导病人进行肢体运动，以促进侧支循环的建立。方法是：病人平卧，抬高患肢45°，坚持2～3分钟，然后双足下垂床边2～3分钟，再将患肢平放2～3分钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反复锻炼5次，每日3～4次。
　　练习题
　　下列哪项是原发性下肢静脉曲张的主要病因
　　A.下肢浅静脉瓣膜发育不良
　　B.下肢深静脉瓣膜功能不全
　　C.深静脉血栓形成后综合征
　　D.先天性深静脉瓣膜缺如综合征
　　E.深静脉阻塞

　　 [答疑编号500702270101]

　　『正确答案』A
　　下肢静脉曲张病人检查时，站立，大腿中部绑扎止血带，然后嘱病人用力踢腿20次，若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，提示
　　A.深静脉通畅
　　B.深静脉不通畅
　　C.交通静脉瓣膜功能不良
　　D.大隐静脉瓣膜功能正常
　　E.大隐静脉瓣膜功能不全

　　 [答疑编号500702270102]

　　『正确答案』B
　　非手术治疗单纯性下肢静脉曲张的主要方法是
　　A.抗凝疗法
　　B.避免久站
　　C.溶栓治疗
　　D.抬高患肢
　　E.使用弹力绷带或穿弹力袜

　　 [答疑编号500702270103]

　　『正确答案』E
　　下肢静脉曲张手术病人术后早期活动是为了预防
　　A.减轻疼痛
　　B.粘连性肠梗阻
　　C.深静脉血栓形成
　　D.患肢肿胀
　　E.缺血性肌挛缩

　　 [答疑编号500702270104]

　　『正确答案』C
　　下列关于血栓闭塞性脉管炎病人的护理说法错误的是
　　A.绝对戒烟
　　B.患肢局部使用热水袋保暖
　　C.将热水袋放于腹部
　　D.避免长时间处于同一姿势
　　E.指导病人作勃格（Buerger）练习和行走锻炼

　　 [答疑编号500702270105]

　　『正确答案』B