卫生资格考试吧

第四节　颅脑损伤的护理

　　（一）护理评估
　　1.健康史：了解受伤过程如：暴力大小、方向、性质、速度和作用部位。受伤当时意识状态、伤后有无颅内压增高、脑脊液漏的症状，以及现场急救经过。了解既往健康史。
　　2.身体状况：评估病人的伤后症状和体征，特别是生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的动态变化。结合辅助检查结果判断颅脑损伤的程度和类型。
　　3.心理和社会支持情况：了解病人和家属对颅脑损伤及其预后的心理反应。
　　（二）护理措施
　　1.现场急救：现场急救首先争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。记录受伤经过和检查发现的阳性体征，及急救措施和使用药物。
　　2.一般护理
　　（1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
　　（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在1500～2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
　　（3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热剂等降温措施。
　　（4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
　　3.保持呼吸道通畅：意识障碍者容易发生误咽、误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。
　　4.严密观察病情：目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。
　　（1）意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）（表3-15-1），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分。

表 3-15-1　格拉斯哥昏迷计分法（GCS）

　　再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。
　　（2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。
　　（3）瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。另外，要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。
　　（4）锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。
　　（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。
　　5.减轻脑水肿，降低颅内压 应用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据。避免使颅内压骤然升高的因素。
　　6.预防并发症：昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。
　　7.手术前后的护理：除继续作好上述护理外，应作好紧急手术前常规准备，手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
　　8.健康指导
　　（1）对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制定经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。
　　（2）有外伤性癫痫的病人，应按时服药，控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。
　　（3）对重度残废者的各种后遗症采取适当的治疗，应鼓励病人树立正确的人生观，指导其部分生活自理；并指导家属生活护理方法及注意事项。

　　例题
　　1.最严重的头皮损伤是
　　A.头皮裂伤
　　B.头皮撕脱伤
　　C.皮下血肿
　　D.帽状腱膜下血肿
　　E.骨膜下血肿

　　 [答疑编号500702290101]

　　『正确答案』B
　　2.“熊猫眼征”是下列哪种骨折的特征性表现
　　A.颅盖凹陷骨折
　　B.颅盖线形骨折
　　C.颅前窝骨折
　　D.颅中窝骨折
　　E.颅后窝骨折

　　 [答疑编号500702290102]

　　『正确答案』C
　　3.脑挫裂伤最突出的症状是
　　A.头痛、呕吐
　　B.颅内压增高
　　C.脑疝
　　D.意识障碍
　　E.相应的神经功能障碍症状或体征

　　 [答疑编号500702290103]

　　『正确答案』D
　　4.对诊断颅底骨折最有帮助的临床表现是
　　A.颅底骨质凹陷
　　B.血性脑脊液
　　C.意识障碍
　　D.头皮皮下出血
　　E.脑脊液漏

　　 [答疑编号500702290104]

　　『正确答案』E
　　5.颅脑损伤病人采取床头抬高15～30cm斜坡卧位的目的是
　　A.有利于呼吸道通畅
　　B.有利于引流
　　C.病人感觉舒适
　　D.减轻脑水肿
　　E.避免呕吐物、分泌物误吸

　　 [答疑编号500702290105]

　　『正确答案』D
　　6.颅脑损伤病人意识障碍清醒后一段时间，再度出现昏迷，应注意发生
　　A.硬脑膜外血肿
　　B.急性硬脑膜下血肿
　　C.慢性硬脑膜下血肿
　　D.脑挫裂伤
　　E.脑内血肿

　　 [答疑编号500702290106]

　　『正确答案』A
　　7.颅脑损伤病人伴有脑脊液耳漏时，下列护理错误的是
　　A.每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道
　　B.在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球
　　C.冲洗鼻腔、外耳道，并遵医嘱滴药
　　D.保持大小便通畅
　　E.按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素

　　 [答疑编号500702290107]

　　『正确答案』C
　　8.颅脑损伤病人出现下列哪些征象须立即手术治疗
　　A.腰穿抽出血性脑脊液
　　B.血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢
　　C.头痛、呕吐、视乳头水肿
　　D.一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪
　　E.出现脑膜刺激征

　　 [答疑编号500702290108]

　　『正确答案』D