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　　2010年内科主治医师考试精选试题及答案解析(3)

　　1.男，15岁，上感后2周出现肉眼血尿，BP150/95mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选

　　A.血管紧张素转换酶抑制剂

　　B.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

　　C.钙拮抗剂

　　D.β受体阻断剂

　　E.利尿剂

　　答案及解析：E

　　急性肾小球肾炎以对症治疗为主，患者出现高血压主要原因是水钠潴留，经控制水、钠摄入，利尿剂治疗后可很快恢复正常。如经上述治疗仍不能控制者，应给予降压药物。

　　补充讲解：

　　慢性肾小球肾炎应尤其注意控制高血压，因高血压是加速肾脏疾病进展的重要危险因素。一般多选用ACEI，ARB或钙通道阻滞剂。临床与实验均表明ACEI具有降低肾毛细血管压，减少蛋白尿及保护肾功能的作用。蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；蛋白尿＜1.0g/24h，血压应控制在130/80mmHg.应尽量选用具有肾脏保护作用的ACEI或ARB.

　　2.女，68岁，双下肢及颜面水肿1周，尿蛋白8.8g/24h，肾活检病理诊断为膜性肾病，对其主要治疗应是

　　A.强的松足量足疗程治疗

　　B.强的松联合环磷酰胺治疗

　　C.硫唑嘌呤治疗

　　D.静脉输注白蛋白

　　E.口服血管紧张素转换酶抑制剂

　　答案及解析：B

　　有研究表明，大剂量激素既不能使膜性肾病蛋白尿显著减少，也不能保护肾功能，因而多数学者认为不宜单独使用，而应与细胞毒药物环磷酰胺或苯丁酸氮芥联合使用，可显著提高疗效，减少副作用。

　　补充讲解：

　　微小病变肾病大多数对糖皮质激素治疗反应良好，对于激素依赖或激素抵抗的肾病综合征病人，可在小剂量激素的基础上加用环磷酰胺或环孢素。

　　系膜增生性肾小球肾炎病变较轻者，可按微小病变肾病治疗。病变较重，激素治疗效果差的，可加用细胞毒药物治疗。

　　局灶节段性肾小球硬化有学者建议激素与细胞毒药物交替使用。

　　系膜毛细血管性肾小球肾炎肾功能正常无大量蛋白尿者，无需治疗，密切随访。儿童蛋白尿明显，肾功能下降者，可试用糖皮质激素。成人有肾功能损害和蛋白尿者，推荐使用阿司匹林，双嘧达莫或两者合用。

　　3.女，58岁，双下肢及颜面水肿2个月，尿蛋白5.2g/24h，血白蛋白19g/L，1天来出现肉眼血尿，首选应考虑的诊断是

　　A.肾小球病进展

　　B.尿路感染

　　C.尿路结石

　　D.急性肾炎

　　E.肾静脉血栓

　　答案及解析：E

　　患者大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，符合肾病综合征诊断标准。肾病综合征①大量蛋白尿，＞3.5g/d，②低白蛋白血症，＜30g/L，③水肿，④高脂血症。前两者为必备条件。血栓、栓塞为肾病综合征的常见并发症之一，其中以肾静脉血栓形成（RVT）最常见。主要临床表现为①持续性急性腰痛或腹痛；②血尿和蛋白尿；③病侧肾脏增大；④肾功能损害。其他常见并发症包括感染、急性肾衰竭，蛋白质和脂肪代谢紊乱。