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子宫内膜癌

一、概述
子宫内膜癌原发于子宫内膜、又名宫体癌与子宫颈癌，卵巢癌并列为妇科最常见的3种恶性肿瘤。在女性恶性肿瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大肠癌之后，位居第四位。
在过去20年里，子宫内膜的发病率呈上升趋势，子宫内膜癌的发病随地区、种族而不同，存在较大差异。1982年国际癌症研究所资料显示：北美、北欧发病率高，美国和加拿大约20/10万，中美、亚洲发病率较低，日本和印度少于5/10万。据美国1996年的癌瘤注册统计，每年有34000个新病例，6000个病人死于该病。目前国内尚无该癌比较详尽的流行病学调查。
一般来讲，国内子宫内膜癌的好发年龄是55-60岁，绝经前妇女占25-35%，40岁以下者约占5-10%。国外资料发病年龄平均为60岁，超过60岁者占75%左右。
二、解剖学知识
子宫为一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宫上部较宽称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底双侧为宫角与输卵管相通。子宫下部较窄呈园柱状，称子宫颈。子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，中间层为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。
三、病因
关于子宫内膜癌的病因尚不完全清楚。但一般认为内分泌因素是发生子宫内膜癌重要而直接原因，引起内分泌失调的危险因素有：
（一)肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存，增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，体重超过正常的15%，患子宫内膜癌的危险性增加3倍。
（二)糖尿病、高血压 肥胖、高血压和糖尿病是子宫内膜癌常有的“三联症”。由于脑垂体前叶分泌过多致糖尿病——生长激素，引起血糖增高和肥胖，在此基础上产生高血压。同时垂体促性腺功能失调，卵巢失去排卵功能，不能分泌黄体酮，子宫内膜长期受雌激素影响，最终导致癌。糖尿病患者比正常人高2.8倍患子宫内膜癌的危险，高血压者1.5倍于正常人。
（三)不育 未生育特别是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的对抗，雌激素持续刺激，引起子宫内膜增生、癌变
（四)初潮早、绝经晚 初潮早、11岁以前，绝经晚、52岁以后的妇女患子宫内膜癌的危险性增加。月经前期乳房发胀，月经量多均与雌激素有关。
（五)多囊卵巢综合征 表现为闭经、月经不规则、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者不排卵，高水平、长时间雌激素作用，缺乏孕激素的调节和周期性的宫内膜剥脱，发生增生、癌变。

（六)卵巢肿瘤 卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤等肿瘤有分泌雌激素的功能，可引起月经不调、绝经后阴道出血、子宫内膜增生过长、宫内膜息肉、癌变。卵巢肿瘤合并子宫内膜癌的机会为4%。
（七)外源性雌激素 不适当的激素“替代”治疗，乳腺癌患者长期服用三苯氧胺，三苯氧胺有弱类雌激素作用，长期应用可致子宫内膜增生、癌变。
四、诊断
1. 症状体征
（1) 阴道异常出血 为最主要的现象，80-90%患者有阴道异常出血，可表现为绝经后阴道不规则流血，量时多时少或月经紊乱。
（2) 阴道分泌物增多 分泌物增多是瘤体渗血和继发感染所致，表现为血性或脓性液体。分泌物增多常在阴道出血之前，随后两者伴存。
（3) 疼痛 少数患者有轻度下腹疼痛，因病变大突向宫腔，刺激子宫收缩，或病变位于子宫下段、阻塞、引流不畅形成宫腔积血、积脓有关。肿瘤压迫神经丛，可引起下腹、腰骶或腿持续性疼痛，往往是肿瘤晚期表现。
（4) 下腹肿块，子宫内膜癌患者下腹肿块少见，一般为合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤。但年老患者因宫颈闭锁，子宫内膜癌组织出血，坏死物无法流出，积于宫体使宫体明显增大，呈球形、囊性感。
2. 诊断方法
（1) 子宫内膜检查 宫内膜组织学检查是子宫内膜癌的主要诊断手段，是最后诊断依据。凡有月经紊乱，绝经后阴道不规则流血者，需行分段取宫内膜活检，此方法简单、创伤小、阳性率较高，无需特殊准备。无发烧、体温正常、血象正常、常规消毒宫颈、铺巾，先取宫颈管内膜一周，不进宫颈内口，后探宫腔深度，再取宫腔各壁及双宫角内膜组织，按部位分装送病理检查。若内膜活检阴性，临床又不能排除癌症者再行诊断性刮宫，或直接行子宫切除。子宫增大、宫颈闭锁无法取内膜者应直接行子宫切除。
（2) 细胞学检查 宫内膜细胞除月经期外不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、溶解，细胞学诊断阳性率低约50%左右，一般只能起辅助诊断的作用。
（3) 宫腔镜 宫腔镜检查可直视下观察宫内膜情况，对可疑部位活检，准确性高，避免了分段取内膜误漏问题。
（4) 影像学诊断
B超 阴道B超对子宫内膜的厚度、形象可显示清楚，宫内膜厚≥6mm者有10-20%患癌的危险，有助于子宫内膜癌的诊断，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔内有无转移肿瘤及淋巴结的情况。
CT扫描及核磁共振（MRI) 特别是MRI可观察宫腔、宫颈内病变，肌层浸润的深度及淋巴结转移情况，有助于术前了解肿瘤侵犯的范围，决定手术方式。

淋巴造影 用以术前发现淋巴结转移情况。虽然子宫内膜癌淋巴结转移越来越引起重视，但淋巴造影手段不够简便、阳性率不高、实际应用不多。