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子宫内膜癌

子宫内膜癌的病理类型

1988年，国际妇科病理协会依据肿瘤的组织学类型提出了子宫内膜癌新的分类见表3
表3 子宫内膜癌的分类

子宫内膜样腺癌最常见占80%，这类肿瘤分化好、肌层受侵浅、不易侵犯淋巴管间隙，多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，多局限于子宫、预后好。子宫内膜样癌的特殊类型包括：子宫乳头状浆液性腺癌、子宫内膜透明细胞癌、粘液性腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌，这类肿瘤与肥胖、糖尿病、高血压关系不密切、分化多较差、极易发生肌层浸润、淋巴血管间隙受累，较早腹盆腔及淋巴转移，缺乏孕激素受体，对激素治疗不敏感，预后差。
病理分级子宫内膜癌的病理分级能进一步了解其恶性程度，以利于临床预后的判断及选择合理的治疗方案。
1970年国际妇产科联盟（FIGO)提出的三级分法，G1，高分化腺癌；G2，中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌；G3，大部分或全部为未分化癌。
1988年对传统的分级方法进行了改进，明确提出依据肿瘤的结构和细胞核异型性的程度进行病理分级。
G1  非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%，
G2  非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%-50%
G3  非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%
（三) 治疗原则
1.  手术治疗  子宫内膜癌的手术治疗是最主要治疗手段。目的在于全面手术-病理分期，切除子宫及已转移病灶，根据手术及病理结果指导术后辅助治疗。
手术方式的选择
Ⅰ期子宫内膜癌患者可行全宫双附件切除或次广泛子宫双附件切除。Ⅰa期G1患者极少淋巴结转移，无需行淋巴结切除。其余Ⅰa期G2、G3和Ⅰb、Ⅰc期需行淋巴结取样。
Ⅱ期子宫内膜癌的治疗，过去多采用术前腔内放疗1/2量，2-3周后行全宫双附件切除。目前对Ⅱ期宫内膜癌的治疗，提倡广泛性子宫、双附件切除加盆腔淋巴结切除术。
 Ⅲ期以上患者，根据病变范围具体分析，采用综合治疗。手术切除全宫、双附件、大网膜及转移瘤切除。术后辅助化疗、放疗、激素治疗。
2.  放疗
单纯放疗  适用于手术禁忌的病人或老年病人。体外、配合腔内放疗的治疗方案。腔内剂量A点40-50GY，F点45-55GY。体外盆腔四野DT 45GY。
术后放疗  手术病理分期后存在高危因素的患者行术后放疗。术后腔内放疗适用于Ⅱ期宫颈受累或阴道切缘有癌组织者。体外放疗用于任何期别伴肿瘤侵犯子宫肌层>1/2，肿瘤分化G2，G3，脉管瘤栓；有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。
3.  化疗
绝大多数子宫内膜癌患者无需化疗。一般认为子宫内膜样腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脉管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手术和/或放疗后接受化疗；手术放疗后患者，一旦复发应立即接受化疗；子宫浆液性乳头状囊腺癌任何期别术后即接受化疗。
几种化疗方案：
P.A方案： PDD 75mg/m2  iv 冲  ADM 50mg/m2  iv 冲 第1天
CAP方案：CTX 500-600mg/m2  iv 冲
          ADM 40-50mg/m2  iv  第1天
          PDD 50mg/m2  iv冲
Taxol+PDD方案：Taxol 135mg-175mg+5%GS 500ml iv 第1天
                PDD 75mg/m2+NS 30ml iv 冲 分为第2，3天用
注明：① PDD用量>60mg/日 用药前一天，当天及后一天均需水化。
      ② 用Taxol前需抗过敏治疗。
      ③ 所有方案均为四周重复。
化疗疗程数需根据患者病情，全身状况和是否合并放疗而定，一般4-6程。
4.  激素治疗
主要为孕激素类药物治疗子宫内膜癌，有效率15-20%。激素治疗用法不一，即有术前应用，也有术后应用，多数为术后根据病理结果应用于雌激素和/或孕激素受体阳性，高分化的Ⅰ、Ⅱ期，和晚期、治疗后复发、远处转移者。孕激素治疗原则大剂量、长时间应用。所用药物有甲孕酮、甲地孕酮口服、黄本酮肌注等。服药时间半年—1年。抗雌激素药物治疗：他莫昔芬（三苯氧胺)可与雌二醇竟争雌激素受体占据受体而起抗雌激素的作用。服用三苯氧胺后肿瘤内孕激素受体上升，有利于孕激素的治疗。每日口服20mg Tid，与孕激素联合应用或同期序贯应用。
六、预后
子宫内膜癌多生长缓慢、转移晚、预后好，5年总生存率60-87%。影响预后的因素主要是期别，期别越晚、预后越差。Ⅰ期5年生存率87-99.5%，Ⅱ期79%，Ⅲ期45.6%，Ⅳ期0；细胞分化越差，子宫内膜癌的生存率随之递减；肌层浸润深度<1/2生存率93-95%而>1/2为77.8%。子宫内膜腺癌预后好Ⅰ期5年生存率达90%以上，子宫浆液性乳头状囊腺癌预后差，Ⅰ期5年生存率为50%左右。淋巴血管间隙受累，子宫腔大者预后差。Ⅰb以上期别的患者手术+放疗和激素治疗、化疗等综合治疗能减少复发率，提高生存率。
七、预防
（一) 随年龄增加应注意锻炼身体、进食高蛋白、维生素丰富、少脂肪类食物，适当控制淀粉类食物的摄入。保持体重尽量不超出标准体重范围。
（二) 绝经后妇女替代治疗应在医师指导下进行。
（三) 40岁以上妇女1-2年应常规普查，以便早期发现、早期诊断。
（四) 月经不调、绝经后妇女出现阴道分泌物增多，阴道流血及早就诊。
（五) 对月经不规律，绝经后阴道分泌物增多、阴道不规则流血、特别是有患子宫内膜癌高危因素患者，在排除宫颈、阴道、病变后，应尽早行分段取内膜，测定雌激素水平。
（六) 6子宫内膜轻度不典型增生者可服孕激素治疗，子宫内膜中-重度不典型增生应手术切除子宫。