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第一节宫颈癌

一 流行因素
宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，也是最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。从文献报道中可以看出由于卫生知识的普及和防癌普查的开展，宫颈癌的发病率逐年下降。
宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村城市，山区高于平原，发展中国家高于发展国家。在大多数妇女中宫颈浸润癌在20岁前很低，20～50岁增长较快，其后上升幅度变缓。患病的高峰年龄为50岁左右，近年来大量研究表明，患病年龄有年轻化趋势。其流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，近年来大量研究表明，生殖道HPV（人乳头瘤病毒)感染在宫颈癌病因中具有重要作用。
目前认为宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生（轻→中→重度)→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。
二 临床表现及诊断
宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。
（一)症状
早期宫颈癌大多无任何症状，或仅有类似宫颈炎的表现，易被忽略。一旦出现症状、癌往往已发展到相当明显的程度。宫颈癌无特异症状，最多见的是阴道出血和白带增多，其它表现则随癌侵犯部位及程度不同而异。
1. 阴道出血 这是宫颈癌最常见的症状。在宫颈癌患者中81.4%有阴道出血，尤其是经绝期后出血便应注意。开始常为性交、排便、活动或检查后出血。初期多为少量出血，并经常自行停止，而后又出现不规则阴道出血。在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血，并导致继发性贫血。阴道出血不是宫颈癌特有的症状，普查统计的资料表明，阴道出血由宫颈癌而引起者不足1%。
2. 白带增多 宫颈癌最常见的症状之一。宫颈癌患者中82.3%有各种不同情况和不同程度的白带增多。起初可为浆液性或粘液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。
3. 压迫症状 疼痛是最常见的压迫症状之一。癌压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水，可有腰部钝痛。宫颈癌向盆壁蔓延，压迫血管或淋巴管造成循环障碍，可引起患侧下肢或外阴水肿。宫颈癌向前扩展可压迫或侵犯膀胱，引起尿频、尿血，严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至发生尿毒症，但少见。肿瘤向后蔓延可压迫直肠，出现里急后重、粘液便等症状，肿瘤侵犯直肠而发生阴道直肠瘘者极少。
4. 全身症状 早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的全身症状外，还可以出现体温增高或恶液质。
5. 转移症状 宫颈癌的转移，一般是病变越晚转移的几率越高，但在较早病变即发现转移者，亦非罕见。由于转移的部位不同，其症状亦各异。盆腔以外的淋巴转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见，表现为该淋巴部位出现结节或肿块。肺转移可出现胸痛、咳嗽、咳血等症状。骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。其它部位的转移则会出现相应的症状。

（二)检查
1. 一般检查 除一般的系统查体外，尤应注意检查淋巴结系统。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。
2. 妇科检查
（1)视诊 应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。放置窥器时应注意避免碰伤肿瘤引起的出血。
（2)触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。双合诊检查之后做三合诊检查，这是诊断妇科肿瘤不可缺少的一个步骤，了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等，都靠三合诊检查来判断。
（3)宫颈/阴道细胞学涂片检查 它是目前发现早期宫颈癌主要手段，防癌普查中已广泛应用。特别是对临床不易发现的早期宫颈癌的诊断，阴道细胞学涂片检查起着极其重要的作用。目前临床使用得有常规巴氏图片、液基薄片（ThinPrep/Autocyte)等。
（4)组织学检查 宫颈癌的诊断均有活体组织学检查证实。一般通过咬取法获得活体组织标本，如病变部位不显示，可用碘试验或在阴道镜下提示咬取部位。对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，可做宫颈管内膜刮取活检。阴道细胞学检查多次异常，而上述检查方法均未得到证实，而临床仍不能排除癌，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。
（5)腔镜检查：
1)阴道镜：对早期宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，从而可提高活检的阳性率。
2)膀胱镜：临床可疑膀胱受侵者应行膀胱镜检查。
3)直肠镜：临床可疑直肠受侵者应行直肠镜检查。
（6)影像检查：
1)胸部透视 是治疗前常规检查项目。有胸部症状者尤应注意，必要时摄片检查。
2)B超检查 可经腹部、阴道或直肠途径进行检查，显示腹腔及盆腔情况。
3)静脉肾盂造影 主要检查输尿管及肾盂有无积水，同时可以了解肾脏排泄功能，可以帮助临床分期。晚期宫颈癌可以选择进行。
4)淋巴造影及血管造影 对盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的诊断可有帮助。
5)X线计算机断层扫描（CT)、核磁共振（MRI)及正电子发射断层扫描(PET) 可以测出肿块的从属性、结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况，可以显示增大的淋巴结。由于淋巴结转移直接影响预后，现在有不少学者建议增加宫颈癌影像学分期。
（7)放射性同位素肾图 可以检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能。
（8)肿瘤标志物 鳞状细胞癌（SCC)、癌胚抗原（CEA)的检测可用于宫颈癌治疗后的监测。