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第十四章 第四节 充血性心力衰竭

一、病因

1．心血管因素 当心脏发生心肌病损或长期负荷过重，心肌收缩逐步减退。先天性心脏病引起者最多见；心肌炎；梗阻性病变。

2．非心血管因素 呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、严重贫血、维生素B1缺乏、酸中毒等

3．常见诱因 急性感染、输液过量或过快、手术、严重失血及各种心律失常等

小儿心功能分级：

I级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿；

Ⅱ级：活动量大时出现症状，活动轻度受限；

Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限；

Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限。

二、临床表现

1．年长儿心衰的临床表现与成人相似，小儿全心衰较多见。

表现：心率快、呼吸急促、烦躁不安、面色发灰或发绀、肝脏迅速增大等。

体检：可见肤色苍白，颈静脉怒张，心脏扩大，心率过速，心音低钝、有奔马律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可闻及湿哕音，肝大有压痛，肝-颈静脉回流征阳性。

2．婴幼儿心衰 常见症状为喂养困难，烦躁多汗，哭声低弱，肝增大达肋下3cm以上，颈静脉怒张、水肿和肺部罗音不明显。

诊断指标：

①安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分

②呼吸困难：青紫突然加重，安静时呼吸＞60次/分

③肝大超过肋缘下3cm

④心音明显低钝，或出现奔马律。

⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。

⑥尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B；缺乏等原因所造成者

上述前四项为临床诊断的主要指征。尚可结合其它几项以及1～2项辅助检查进行综合分析。

三、辅助检查

①胸部 X线检查

②心电图检查

③超声心动图检查

四、治疗原则

采取综合措施，除吸氧、镇静外，应用速效强心苷制剂的同时应用快速强效利尿剂及血管扩张剂，积极祛除病因及诱因，并给予促进心肌代谢的药物。

1．卧床休息

2．强心甙的应用 地高辛最常用，还可选用毛花甙丙静注。

3．利尿剂合理应用 速尿间歇给药

4．其他药物

血管扩张剂 可减轻心脏的前、后负荷，如硝普钠等

五、护理措施

1．减轻心脏负担，增强心肌功能

①休息：半卧位，床头抬高15°-30°

②减轻心负荷：避免患儿用力，输液速度：＜5ml/kg/h

③密切观察患儿的生命体征及精神状态、肢体温度和尿量等，并记录；

④按医嘱用药，及时评估用药效果。

2．提高活动耐力

①加强日常生活护理，少食多餐；尽量避免激动和情绪紧张；

②吸氧，急性肺水肿患儿吸氧时可用20%-30％的乙醇湿化；

③根据心功能分级安排不同的休息，心功能Ⅱ级者应增加休息时间，但可起床在室内做轻微体力活动；Ⅲ级者应限制活动，增加卧床时间；Ⅳ级者应绝对卧床休息。随着心功能的恢复逐步增加活动量。

3．控制钠、水入量

4．预防强心甙中毒，注意：

①给药前：若静脉注射，配药时须用lml注射器准确抽取药液，再以葡萄糖液稀释，注射前数脉率或心率；

②给药时：注射速度要慢(不少于5分钟)，密切观察患儿脉搏变化；不能与其他药液混合注射；

③给药后：用药后1一2小时要监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭表现是否改善；

④用药期间：需补钾；暂停进食钙含量高的食物；密切观察患儿有无中毒表现，若发现应及时报告医生，并备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物，按医嘱应用。

5．健康指导

例：一6kg男婴，发生心衰时输液速度应控制在：

A．5滴/分以下

B．7-8滴/分

C．10滴/分

D．10-15滴/分

E．20滴/分

参考答案解析：B

心衰患儿，为减轻心负荷，应避免患儿用力，尽量减少刺激，必要时应用镇静药物，输液速度宜慢，一般每小时＜5ml/kg。该患儿体重6kg，1ml液体大约是15滴，计算每小时输入的液量应少于450滴，因此每分钟大约为7-8滴。

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