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(三)第三产程妇女的观察及护理

1．临床表现

(1)胎盘剥离：

胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，子宫底升高达脐上；阴道突然流出大量血液；阴道口外露的一段脐带自行延长；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式：

1)胎儿面娩出式：胎盘从中央开始向周围剥离，并由接触胎儿面或光滑面先出现在阴道口。胎盘娩出后有少许出血，此方式多见。

2)母体面娩出式

胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，它会卷起来随着子宫表面滑出，以母体面或粗糙面先出现在阴道口。其特点是先有较多出血后再排出胎盘，此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。

(2)胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。

2．辅助检查 根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。

3. 护理措施

(1)协助胎盘娩出：当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

如胎儿娩出后15～30分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40℃生理盐水200～500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

(2)检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。

(3)检查软产道：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。

(4)预防产后出血：胎儿娩出后，遵医嘱注射缩宫素。

(5)新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加评分法判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0—2分，满分10分。8—10分为正常新生儿；4一7分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等；o一3分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟，各进行一次评分。

1)新生儿保暖：

2)早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，应裸体与母亲进行皮肤接触，将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。

3)眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

4)新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。

(6)产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症，最常见是产后出血。因此，给产妇提供擦浴，更换衣服，保暖的同时，应观察子宫收缩，宫底高度，膀胱充盈度，阴道流血量，会阴阴道内有无血肿。每15—30分钟测量一次血压、脉搏，询问产妇有无头晕、乏力等。同时注意以下情况：

1)阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。

2)注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。

3)产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。若血肿较小时，可严密观察其发展趋势，若血肿较大或持续增大时，需切开止血，重新缝合。

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