第七节 肺炎病人的护理
肺炎是由多种病原菌引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及原虫、吸虫、绦虫等寄生虫，其他因素如理化及过敏因素亦能引起肺炎。
一、分类及特点
(一)按解剖位置分类
1．大叶性肺炎又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎球菌。
2．小叶性肺炎又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。
3．间质性肺炎为肺间质的炎症。
(二)按病因学分类
细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎。细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
(三)根据感染来源分类
1．社区获得性肺炎主要病原菌为肺炎链球菌、
2．医院获得性肺炎患者人院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在人院48h后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
二、肺炎链球菌肺炎的护理
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布，临床上表现为寒战、高热、咳嗽及咳铁锈色痰。
(一)病因
本病在全身及呼吸道抵抗力降低时，感染发病。如上呼吸道感染、COPD产受凉、糖尿病、心力衰竭、醉酒、全身麻醉等诱因存在时，细菌被吸人下呼吸道在肺泡内繁殖而发病。
患者多见于既往健康的男性青壮年。
(二)肺炎链球菌肺炎临床表现
诱因：上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史。
1．全身症状起病多急骤，寒战，继之高热，数小时内体温可高达39~41℃，呈稽留热型。部分病人有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等表现。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。严重病人出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。休克型肺炎以休克为突出表现。在发病1~3天，病人血压突然下降到10．6／6．7kPa，(80／50mmHg)，病人表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。有的体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。
2．呼吸系统症状早期有干咳，少量粘液痰，典型者在发病2~3天时(红色肝变期)咯铁锈色痰。胸痛呈尖锐的刺痛是胸膜受累，咳嗽、深呼吸时加重。
3．体征病人急性病容，呼吸浅快，口唇青紫。肺实变时的体征为：患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。
(三)肺炎链球菌肺炎有关检查
1．血白细胞计数可达(20-30)×109mmol／L，中性粒细胞比例增至0．8以上，并有核左移和胞浆内毒性颗粒。
2．X线胸片示病变早期肺纹理增多或局限于一个肺段或肺叶的淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。
(四)治疗要点
1．肺炎链球菌肺炎首选青霉素治疗。青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、头孢霉素。如抗生素治疗有效，24~72h后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
2．尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。有低氧血症者，应予以吸氧，如发绀明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。
3．休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；用适量的血管活性药物，维持收缩压在12~13．3kPa(90／100mmHg)；宜选用2~3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对病情严重者可考虑使用糖皮质激素；纠正水、电解质及酸碱失衡，但输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。
4．可根据胸痛、咳嗽咳痰、腹胀等，给予适当对症处理，对并发症进行相应的治疗。
(五)护理问题
1．体温升高与感染有关。
2．气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
3．疼痛与胸膜炎症有关。
4．组织灌流量改变与休克有关。
(六)护理措施
1．缓解不适，促进身心休息
(1)患者应卧床休息，给予足量蛋白质、热量、维生素，鼓励多饮水。
(2)高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。
(3)高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或酒精擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。
(4)胸痛时嘱病人患侧卧位。
2．促进排痰，改善呼吸
气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸人，流量2~4L／min。痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸人，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。
3．观察病情，及时处理
休克型肺炎密切观察生命体征及尿量等变化，及时发现休克型肺炎，并协助医生处理。休克病人应专人护理，绝对静卧，去枕平卧位；保暖但忌用热水袋；迅速建立静脉通路，保持液路通畅，输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。按医嘱应用抗休克及抗感染药物。病情好转时表现为神志逐渐清醒，表情安静，皮肤转红，脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，尿量增多。
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