第三节 临终病人的护理
一、临终病人生理变化及护理
（一）评估
1.感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退、到视力消失。眼睑干燥，分泌物增多，瞳孔放大，听觉常常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。
2.肌肉张力丧失。
3.胃肠道蠕动逐渐减弱。
5.呼吸功能减退。
6.疼痛。
7.临近死亡的体征 各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。猝死病人常心跳先停止。
（二）护理措施
1.促进病人舒适
（1）维持良好、舒适的体位，加强皮肤护理：定时翻身，更换体位，避免某一部位长期受压，促进血液循环。以防压疮产生。大小便失禁者，注意会阴、肛门附近皮肤清洁、干燥，必要时留置导尿。大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤。保持床单的清洁、干燥、平整、无碎屑。
（2）重视口腔护理，晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生。口唇干裂者可涂液状石蜡。有溃疡或真菌感染者酌情涂药。口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口唇或用湿纱布覆盖口唇。
2.营养支持
（1）主动向病人和家属解释出现消化系统症状的原因，以减少焦虑，取得心理支持。
（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。
（3）给予流质或半流质等便于病人吞咽的饮食。必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养，保证病人营养供给。
（4）加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。
3.促进血液循环
（1）观察病人生命体征，皮肤色泽和温度。
（2）病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋，但水温不宜超过50℃。
（3）注意皮肤清洁、干燥。
4.改善呼吸功能
（1）保持室内空气新鲜，定时通风换气。
（2）神志清醒者，采用半卧位以扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难。昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症。
（3）必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。
（4）视呼吸困难程度给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。
5.减轻感觉与知觉刺激
（1）提供安静、空气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施、适当的照明的环境，避免因病人视觉模糊产生害怕、恐惧心理，增加安全感。
（2）及时用湿纱布拭去眼部分泌物，病人眼睑不能闭合时可涂金霉素等眼药膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。
（3）护理中应防止在病人周围切切私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人等非语言交流方式，配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独。
6.减轻疼痛
（1）观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。
（2）协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。注意观察用药后的反应，把握好用药的阶段，选择适当的剂量和给药方式，达到控制疼痛的目的。
（3）适时采用非药物止痛方法，如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等。
（4）护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈，稳定病人情绪，并适当引导转移注意力以减轻疼痛。
二、临终病人的心理变化及护理
（一）评估
当一个个体接近死亡时，其心理反应是复杂的。心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历五个心理反应阶段。即：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。
1.否认期 病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现时的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。
2.愤怒期 当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。
3.协议期 病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
4.忧郁期 当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望由他喜爱的人陪伴照顾。
5.接受期 这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。
上述五个心理反应阶段，是因人而异不是绝对的，有的可以重合，有的可以提前，有的可以推后，也有的可以始终停留在否认期。
习题：
男，49岁。晚期尿毒症，近来病情加重，病人要求停止治疗，怨恨家属照顾欠周，此心理反应属于
A.否认期
B.愤怒期
C.协议期
D.忧郁期
E.接受期
『正确答案』B
男性，70岁，胃癌晚期，不能进食，进水后呕吐，身体极度衰竭，对周围事物无兴趣，进入嗜睡状态，病人此时心理反应是属于
A.否认期
B.愤怒期
C.协议期
D.忧郁期
E.接受期
『正确答案』E
（二）护理措施
1.否认期
（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要急于揭穿病人的防御心理，也不要欺骗病人，坦诚温和地回答病人对病情的询问，且注意医护人员对病人病情的言语一致性。
（2）经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流，协助病人满足心理方面的需要，让他感到他并没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心。
（3）在与病人沟通中，护理人员要采取理解、同情的态度，注意自己的言行。可主动地表示愿意和病人一起讨论死亡，认真倾听其感受，在交谈中因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。
2.愤怒期
（1）护理人员要认真倾听病人的心理感受，理解病人的发怒是缘于害怕和无助，并将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意预防意外事件的发生。
（2）做好病人家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解。
3.协议期
（1）此时期的病人对治疗是积极的，试图通过与他人合作及友善的态度来改变命运，延长生命。
（2）护理人员应当给予指导和关心，尽量满足病人的要求，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦，控制症状。
（3）病人的协议行为可能是私下进行的，护理人员在交谈中，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。
4.忧郁期
（1）护理人员应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等。
（2）给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。注意病人安全，预防自杀倾向。
（3）若病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，护理人员应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。
5.接受期
（1）尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人一个安静、明亮、单独的环境，减少外界干扰。
（2）继续保持对病人的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。
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