第二章 呼吸系统疾病病人的护理
第一节 常见症状护理
本节考点：
（1）咳嗽、咳痰的护理
（2）咯血的护理
（3）肺源性呼吸困难的护理
一、咳嗽、咳痰的护理
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是呼吸道黏膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道分泌物和防御异物吸入。咳嗽的性质、音色、时间与节律等随病因不同而异。咳痰则是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。痰是由支气管黏膜的分泌物或肺泡的渗出物形成，痰的性状、气味对诊断有一定的帮助，以及痰量的增减反映感染的加剧或缓解。
（一）原因
1.细菌、病毒感染 如急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺结核、慢性咽喉炎等。
2.理化因素吸入或刺激 如吸入尘埃、刺激性气体、过冷或过热的空气。气管支气管受压或痉挛如气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌等。
3.其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水肿、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。
（二）临床表现
1.咳嗽的性质：
无痰或痰量极少的咳嗽为干性咳嗽，多见于咽炎、上呼吸道炎症、气管异物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽为湿性咳嗽。以慢性支气管炎及支气管扩张最常见。
2.咳嗽的时间：
突然发作---多与异物吸入及过敏有关；
慢性连续性咳嗽---常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；
夜间咳嗽明显--多见于左心衰竭、肺结核。
3.咳嗽的音色：
嘶哑性咳嗽---多见于声带发炎、喉炎、喉结核、喉肿物、喉返神经麻痹等；
犬吠样咳嗽--会厌、喉部疾患或气管受压；
金属音调咳嗽--见于纵隔肿瘤、支气管肿物。
声音微弱--见于声带麻痹或极度衰竭者。
4.咳嗽、咳痰与体位：
咳嗽常于清晨或变动体位时加剧，同时痰量较多。多见慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病。
5.痰的性状、量及气味
（1）性状
白色泡沫或黏液痰转为黄色提示有细菌性感染；
草绿色痰多为绿脓杆菌感染；
铁锈样痰多为肺炎链球菌感染；
红棕色胶冻状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；
痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；
红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；
果酱样痰多为肺吸虫病；
粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；
咳出的痰液有恶臭气味提示是厌氧菌感染。
灰黑色痰多与大气污染或肺尘埃沉着症有关。
（2）痰量：24小时咳痰量＞100ml为大量咳痰。
肺脓肿的典型症状咳大量痰，痰液静置后出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液，下层为脓液及坏死性物质。
6.注意观察有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血等伴随症状。
（三）护理措施
1.避免诱因 注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等。避免应用引起咳嗽的药品及物品，如出现症状应立即停用。
2.保持室内空气新鲜流通。维持室温在18～20℃和湿度50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。
3.给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣等刺激性食物，少食多餐。多饮水，每日饮水量保持在1500ml以上，利于痰液稀释和排出。
4.观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、性状，以及正确收集痰标本，及时送检，为诊断和治疗提供可靠的依据。
5.促进排痰 遵医嘱用祛痰药，还可应用以下措施：
（1）指导有效的咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。
方法：取舒适体位，先行5～6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。
（2）拍背与胸壁震荡：对于长期卧床、排痰无力病人。
方法：病人取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。
（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。
方法：常用蒸气吸入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化气道、稀释痰液的目的。湿化呼吸道应注意：
1）防止窒息：操作后应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。
2）避免湿化过度：防止引起黏膜水肿、气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛。
3）控制湿化温度：温度过高引起呼吸道烧伤；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。一般应控制湿化温度在35～37℃。
4）防止感染：定期进行装置、病房环境消毒，严格无菌操作，加强口腔护理。
5）观察各种吸入药物的副作用。
（4）体位引流：适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病人。
（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难、无力咳痰的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。
6.预防并发症 密切观察病人的表情、神志、生命体征，加强口腔护理，餐前及排痰后应充分漱口；长期卧床、昏迷病人，每2小时翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。及时采用机械吸痰，作好抢救准备，如准备气管切开物品，积极配合抢救工作。
7.缓解焦虑 情绪帮助病人熟悉、适应医院环境和生活特点，放松紧张情绪。帮助病人了解咳嗽、咳痰的病因、诱因及治疗方法，避免诱因，掌握有效咳嗽、定期翻身、体位引流等方法和注意事项，合理用药，缓解症状，增强战胜疾病的信心
例题：
下列咳嗽、咳痰护理措施中，错误的是
A.保持室内空气新鲜、清洁
B.咳脓痰者注意口腔护理
C.痰稠不易咳出时应多饮水
D.协助痰多的卧床病人翻身
E.痰多体弱无力咳嗽者施行体位引流
『正确答案』E
关于痰液在各种肺部疾病中的表现，下列哪项不正确
A.慢性支气管炎咳白色泡沫痰
B.支气管扩张症咳大量脓痰
C.肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰
D.克雷伯杆菌肺炎咳粉红色泡沫痰
E.阿米巴脓肿咳巧克力色痰
『正确答案』D
二、咯血的护理
气管、支气管、肺组织的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血大多数是由于呼吸系统和心血管疾病引起。
临床上咯血量分为痰中带血、少量咯血＜1OOml／d、中等量咯血100～500ml／d、大量咯血＞50Oml／d，或一次300～500ml。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。
（一）病因
1.呼吸系统疾病 支气管扩张、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌、急性支气管感染、肺炎等。
2.心血管疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰等。
3.其他 如血液病等。
（二）临床表现
咯血先兆：咯血前常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆观察：咯出的血色多为鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。咯血时除有原发病的体征外，可有出血部位呼吸音的减弱和（或）湿啰音，大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。咯血的主要并发症：休克和窒息。
窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然中止，多是窒息的先兆表现。
窒息的表现：若出现表情恐怖、张口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生窒息，如不及时抢救可因此而死亡。
（三）护理措施
1.心理护理 病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，取得病人配合治疗。
2.安静休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。
3.药物应用
（1）止血药物：咯血量较大者常用垂体后叶素5～1OU加入10%葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注，或继续用垂体后叶素10～20U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。
（2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5～1Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。
（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。
4.饮食
大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
5.窒息的预防及抢救配合
（1）密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。
（2）准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。
（3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。
三、肺源性呼吸困难的护理
肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，通气，换气功能障碍，并伴有呼吸的频率、深度与节律异常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。
（一）分型与病因：
临床上可分三种类型：
1.吸气性呼吸困难 特点：以吸气困难为特点，重症者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并常伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。原因: 上呼吸道狭窄梗阻有关。
多见于：喉水肿、痉挛，气管异物、气管受压或肿瘤等引起的上呼吸道狭窄梗阻有关。
2.呼气性呼吸困难 特点：以呼气费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，原因：由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。
多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
3.混合性呼吸困难 特点：吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。常伴有呼吸音减弱或消失，原因：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。
多见于：重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。
（二）临床表现
1.分度分为轻、中、重三度。
（1）轻度：重体力活时出现呼吸困难。
（2）中度：轻微体力活动如日常活动、走路等时出现呼吸困难。
（3）重度：在安静休息状态下也出现呼吸困难。表现为端坐呼吸，平卧时呼吸困难加重。
2.呼吸频率、深度、节律的改变 如慢性阻塞性肺气肿，当出现肺性脑病时，呼吸节律发生变化；呼吸中枢受抑制时可表现呼吸频率减慢；酸中毒可引起呼吸加深且稍快。肺气肿等慢性病引起的呼吸困难逐渐发生；肺不张、大量胸腔积液时呼吸困难突然发生。
3.伴随症状 可有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等
（三）护理措施
1.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，哮喘病人室内避免有过敏原，如尘螨、花粉、刺激性气体等。严重呼吸困难者取半坐位或端坐位，设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，避免紧身衣服或过厚的被盖防止加重病人胸部压迫感。减少不必要的谈话，以减少耗氧量。
2.每日摄入高热量、高维生素、易消化的饮食，避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。补充足够水分，防止痰液黏稠。
3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并作好口腔护理，每日清洁口腔2～3次。
4.增加对因呼吸困难可引起烦躁不安、恐惧的病人巡视次数，倾听病人的诉说，适当安慰，以缓和其紧张情绪，增强安全感。
5.氧气疗法:是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。可根据病情及血气分析结果合理用氧。
吸氧方式：缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧
1）病人血气分析Pa02在6.7～8.OkPa（50～60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以下，
可用一般流量（2～4L／min），氧浓度（29%～37%）给氧；
2）如果病人Pa02在5.3～6.7kPa（40～50mmHg），PaC02正常，可间歇高流量（4～6L／min）高浓度（45%～53%）给氧。
3）如缺氧同时有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。
4）如果病人Pa02低于8.0kPa（60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以上时，应持续低流量（1～2L／min），低浓度（25%～29%）持续给氧，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。
6.对于轻、中度的病人应合理安排休息和活动量，有计划地增加运动量和改变运动方式，如散步、慢跑、太极拳、体操等，提高肺活量，逐渐恢复正常活动。
例题：
常表现为呼气性呼吸困难的疾病是
A.气管异物
B.肺梗阻
C.支气管哮喘
D.严重的肺炎
E.肺结核
『正确答案』C
下列表现属于重度呼吸困难的是
A.在重体力活动中出现呼吸困难
B.在走路时出现呼吸困难
C.在上楼梯时出现呼吸困难
D.在爬山时出现呼吸困难
E.在平卧位时呼吸困难加重，坐起时减轻
『正确答案』E
湘公网安备 43012102000043号