第五节 慢性肺源性心脏病病人的护理
本节考点:
（1）病因及发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
（一）病因及发病机制
1.病因
（1）约占80%～90%是由COPD引起。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。
（2）胸廓运动障碍性疾病，如脊柱后侧凸以及各种原因造成的胸廓畸形和运动受限。
（3）肺血管疾病如肺小动脉栓塞等。
2.发病机制
（1）缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，使肺小动脉收缩、痉挛，肺血管阻力增高，引起肺动脉高压。其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。
（2）反复发作的慢阻肺和支气管周围炎可引起邻近小动脉炎症、管壁肥厚、管腔狭窄或纤维化，甚至闭塞。使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。
（3）血容量增多和血液黏稠度增加；缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少，加重水、钠潴留，血容量增多；慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力随之增高。从而加重了肺动脉高压及心脏负荷。
3.长期肺循环阻力增高，右心负荷加重，发生右心室代偿性肥厚。随着病情发展，肺动脉压进一步增高，超过右心室的负荷时，右心失代偿，排血量下降、舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。
（二）临床表现
根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。
1.肺、心功能代偿期
（1）症状：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。
（2）体征：可有不同程度发绀；肺偶闻及干、湿啰音；心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微浮肿等。
2.肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭症状：呼吸困难加重、夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。
体征：明显发绀，球结膜水肿，多汗、皮肤潮红，水肿、颅内压增高。
（2）右心衰竭症状；气促更明显，心悸，以及消化道淤血症状，如食欲不振、腹胀、恶心等；
体征：发绀更明显，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。体循环淤血的体征，如颈静脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿。
（3）并发症 常可并发肺性脑病、酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。
（三）辅助检查
1.Ｘ线检查 除肺、胸基础疾患的Ｘ线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。皆为诊断肺心病的主要依据。
2.血象检查 红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移。部分病人有肝功能、肾功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。
3.血气分析 低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。
4.心电图检查 主要表现为右心室肥大、肺型P波等。也可有低电压和右束支传导阻滞，可为诊断肺心病的参考条件。
5.超声心动图检查 测定右室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前壁厚度，左、右心室内径比值＜2，右肺动脉内径或肺动脉干和右心房增大等指标，以诊断肺心病。
（四）治疗原则
肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则。
1.急性加重期治疗
（1）控制感染：根据感染的环境或痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。院外感染多以革兰阳性菌为主，院内感染多以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。
（2）氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1～2L／min，24小时持续不间断吸氧。使用止喘、祛痰药，翻身、背部叩击、雾化吸入等，是保持气道通畅的重要措施。
（3）控制心力衰竭：为避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则。如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天，尿多时需加10%枸橼酸钾10ml，3次／日。重度或急需者可用呋塞米20mg。
当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不满意时可加用强心药。因肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察药物毒副作用。
2.缓解期治疗
（1）应用中西结合方法，积极治疗原发病，避免诱因，减少急性发作，改善心肺功能。
（2）提高机体免疫力。如接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
（3）家庭氧疗，改善呼吸功能。
（五）护理措施
1.鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。特别对体弱卧床的病人，同时注意每2小时帮助翻身1次，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。
2.2.经鼻导管持续低流量吸氧:氧浓度一般在25%～29%，氧流量1～2L／min，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。
3.有水肿的病人:宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量。按医嘱应用利尿剂，尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，特别是骶尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。
4.改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐，进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起痰液黏稠。必要时静脉补充维生素、脂肪乳剂、复方氨基酸、新鲜血或白蛋白等药物。
5.鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼，加强呼吸肌肌力和耐力，进行呼吸操和有氧活动，用冷水洗脸、洗鼻等，提高机体的耐受力。
6.病人烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。
7.改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声。睡前不要运动，保持全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，温水洗脚、温水浴或背部按摩等方法，促进睡眠。
例题：
慢性肺心病最常见的病因是
A.尘肺
B.脊柱畸形
C.重症肺结核
D.COPD
E.肺小动脉栓塞
『正确答案』D
例题：
石某，男，65岁，慢性肺心病，近几日因感冒而气急、咳嗽、痰不易咳出，体温38.9℃，脉搏110次／分，呼吸24次／分，口唇发绀，下肢水肿，情绪不稳，
给病人吸氧，宜用
A.低浓度间歇给氧
B.低浓度持续给氧
C.高浓度间歇给氧
D.高浓度持续给氧
E.高浓度和低浓度吸氧交替进行
『正确答案』B
对急性加重期的肺心病病人不应采取的护理措施是（ ）
A.给予低浓度持续吸氧
B.有水肿的病人限制水、盐摄入
C.给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物
D.及时清除痰液，保持呼吸道通畅
E.对烦躁不安的病人给予镇静安眠药
『正确答案』E
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