第九节 自发性气胸病人的护理
本节考点：
（1）病因及发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
（一）病因及发病机制
自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见，其次是原发性气胸。继发性气胸继发于肺部基础疾病，由于形成的肺大泡破裂或病变直接损伤胸膜所致。原发性气胸常规Ｘ线检查，肺部无显著病变，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的气胸称为原发性气胸。自发性气胸通常分为三个类型：闭合性气胸，胸膜破裂口较小。破口自行关闭；交通性气胸，胸膜破裂口较大或两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时，空气自由进出胸膜腔；张力性气胸，胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大胸腔内压变小而开启，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，气体不能排出，致使胸膜腔内气体不断积聚，胸膜腔内压持续升高。
气胸时胸膜腔失去了负压对肺的牵引作用，而胸腔的正压对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，肺容积缩小，初期血流量并不减少，产生通气／血流比例减少，导致动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸时，即由于失去负压吸引静脉血回心，又有胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心排出量降低，引起心率加快，血压降低，甚至休克。张力性气胸可引起纵隔移位，常可造成严重循环障碍而危及生命。
原发性气胸多见于瘦高体形的男性青壮年，大疱可能与非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关。航空、潜水作业如无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境或持续正压机械通气加压过高时，均可发生气胸。另外，
抬举重物用力过猛、剧咳、屏气，甚至大笑等，都可以是诱发因素。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂，可形成自发性血气胸。
（二）临床表现
1.症状
诱因：起病急骤，一部分病人发病前常有剧咳、用力、剧烈体力活动等诱因，但多数病人是在日常生活或休息时，
症状：突感一侧胸痛，如刀剖样或针刺样，随即胸闷、气促，呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。若原已有严重肺气肿或积气量大者，却可引起严重呼吸困难与发绀，病人不能平卧，如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻呼吸困难。尤其是引力性气胸时，病人可表现出烦躁不安、表情紧张、胸闷、挣扎坐起、发绀、冷汗，脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。血气胸时，如失血量多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。
2.体征 少量气胸的体征不明显，听诊可有呼吸音减弱。大量气胸时：气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，肋间隙增宽，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音；右侧气胸可使肝浊音界下降。并发纵隔气肿时可在左心缘处听到与心脏搏动相一致的气泡破碎音。有液气胸时，可闻及胸内振水声。血气胸如失血过多可使血压下降，甚至发生休克。
3.并发症 有脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。
（三）辅助检查
1.Ｘ线检查 是诊断气胸的重要方法。Ｘ线胸片可见患侧透光度增强，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧形或分叶状。如胸腔有积液或积血，可见气液平面。
2.CT比Ｘ线检查更敏感、准确，表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。
3.血气分析 可提示不同程度低氧血症。
（四）治疗原则
自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。
1.一般治疗
闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体可自行吸收，不需要排气治疗，但要注意观察积气量的变化情况。气胸病人应卧床休息，给予氧气吸入。酌情给予镇静、镇痛药物；有支气管痉挛者可使用氨茶碱等支气管扩张剂；剧烈刺激性干咳可给予可待因等药物止咳。
2.排气治疗
是否需要排气治疗及采用何种排气方法，主要取决于气胸的类型及积气多少。
（1）胸腔穿刺抽气：
（2）胸腔闭式引流：
3.化学性胸膜固定术 适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不宜手术者。选用粘连剂，如50%葡萄糖、无菌精制滑石粉、四环素粉针剂、纤维蛋白溶酶原加凝血酶等，注入胸膜腔，产生无菌性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸复发的目的。
4.外科手术 适用于内科治疗无效者。如多次复发性气胸、治疗后仍肺不张、大量血气胸或双侧自发性气胸、肺膨胀不全等，既可以闭合破裂口，又可对原发病灶进行根治。
5.积极治疗原发病及并发症 如肺结核应抗结核治疗。同时应注意预防和处理继发细菌感染（如脓气胸）、血气胸、皮下气肿及纵隔气肿。
（五）护理措施
1.休息应绝对卧床休息，每2小时协助病人翻身一次，如有胸腔引流管，翻身时应注意防止引流管脱落。教会病人床上活动的方法，如体位改变或活动时，可用枕头或手护住胸部及引流管，避免其移动而刺激胸膜。引起疼痛。减少活动、深呼吸、咳嗽等，以免胸廓扩张，胸膜受牵拉，而导致胸痛。
2.吸氧给予鼻导管或鼻塞，必要时面罩吸氧。氧流量控制在2～5L／min。
3.病情观察重视病人的主诉，严密观察呼吸频率、深度、呼吸困难是否加重和血氧饱和度变化，必要时监测血气。大量气胸，尤其是张力性气胸时，注意观察心律、血压变化，如病人心率加快、血压下降、发绀、冷汗、心律失常等情况，要及时通知医生并配合抢救。
4.排气疗法的护理
（1）术前向病人说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，以获得病人的理解与配合。
（2）行胸腔闭式引流术，术前需要严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。引流瓶内放入适量无菌蒸馏水或生理盐水；标记液面水平。将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1～2cm，引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下端应在液面以上。
（3）为保证有效的引流，妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。引流瓶应放在低于病人胸部的地方，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体反流进入胸腔。保持引流管通畅，观察有无气体自液面逸出。必要时，可请病人做深呼吸或咳嗽，观察水柱有无波动。同时注意观察引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录。
（4）正确固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病人翻身活动，又要避免过长扭曲受压。
（5）在插管、伤口护理、每日更换引流瓶时，严格执行无菌操作。引流瓶上的排气管外端应用1～2层纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。伤口敷料每1～2日更换1次，如敷料有分泌物渗湿或污染，应及时更换。
（6）更换引流瓶时或搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在更换、搬动过程中发生引流管滑脱、漏气或引流液反流等意外情况。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。
（7）鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽练习或吹气球，以促进受压萎缩的肺组织扩张，加速胸腔内气体排出，促进肺尽早复张。但尽量避免用力咳嗽。
（8）引流管无气体逸出1～2天后，再夹闭引流管1天，病人无气急、呼吸困难，胸片提示肺已全部复张时，应作好拔管的准备。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，如发现异常应及时处理。
5.预防感染嘱病人注意保暖，防止受凉，以免上呼吸道感染。
6.保持大便通畅，防止用力引起的胸痛或伤口疼痛，以及气胸的复发。
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