第十节 原发性支气管肺癌病人的护理
本节考点：
（1）病因及发病机制
（2）分类
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）治疗要点
（6）护理措施
原发性支气管肺癌（primarybronehogeniecarcinoma）简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。
一、病因及发病机制
病因和发病机制目前尚未完全明确，已知肺癌的发生与下列因素有关。
1.吸烟 吸烟是肺癌的重要危险因素，吸烟量越多，吸烟年限越长，肺癌死亡率越高。纸烟中含有多种致癌物质，与肺癌有关主要的有苯并芘，还有烟雾中所含的一氧化碳、烟碱、亚硝胺及微量的砷。吸烟可使支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变等病理改变。
2.职业因素 从事石棉、砷、烟尘和沥青等职业者发病率高，还认为短纤维的石棉粉尘具有引起肺癌和胸膜间皮瘤的作用，而且石棉吸入与吸烟有协同作用。
3.空气污染 资料表明环境污染与肺癌有关。如汽车废气、工业废气、公路沥青等物质，甚至烹调时的烟雾、室内用煤、装修材料的污染也是肺癌的危险因素。
4.电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。
5.饮食与营养 调查资料提示，摄入食物中维生素A含量低或血清维生素A低，患肺癌的危险性高。维生素A能干扰癌变过程，直接抑制苯并芘、亚硝酸胺的致癌作用，抑制某些致癌物和DNA的结合，具有拮抗促癌物的作用。
6.其他 遗传因素、结核瘢痕、肺部慢性炎症等对肺癌的发生可能也有一定的作用。
二、分类
（一）解剖学分类
1.中央型肺癌 指发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占肺癌的3／4，多为鳞状上皮癌和小细胞未分化癌。
2.周围型肺癌 指发生在段和段以下支气管的癌肿，约占肺癌的1／4，以腺癌较多见。
（二）组织学分类
根据细胞分化程度和形态特征分为以下几型。
1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌） 鳞癌为最常见的肺癌，约占原发肺癌的1／2，多见于老年男性，与吸烟的关系最密切。鳞癌细胞生长缓慢，转移较晚，手术切除机会相对较多，五年生存率也高，但对化疗、放疗不如小细胞未分化癌敏感。
2.小细胞未分化癌（小细胞癌） 小细胞癌是肺癌中恶性度最高的一种，约占肺癌的1／5，患病年龄较轻，因其细胞质内含神经分泌颗粒，可引起异位内分泌综合征。小细胞癌对化疗、放疗较其他类型敏感。
3.大细胞未分化癌（大细胞癌） 恶性度较高，但转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大。
4.腺癌 女性多见，占肺癌的1／4，多为周围型，出现症状相对较晚，恶性度介于鳞癌与小细胞癌之间，对化疗、放疗敏感性较差。细支气管肺泡癌（肺泡癌）是腺癌的一个亚型，男女发病率相近，发病年龄较轻，约占肺癌的2%～5%，病因尚不十分明确。
三、临床表现
（一）症状
1.呼吸系统症状
（1）咳嗽：约3／4患者有咳嗽，常为阵发性刺激性干咳或少量黏痰，当肿瘤阻塞支气管引起管腔狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。继发感染时痰量增多，呈黏液脓性。
（2）咯血：部分病人以咯血为首发症状，多为痰中带血或少量咯血，若癌肿侵蚀大血管则有大咯血。
（3）胸痛：病变累及胸膜或胸壁时，患者出现持续、固定、剧烈的胸痛。
（4）呼吸困难：多与癌肿阻塞呼吸道及并发肺炎、肺不张或胸腔积液等有关。
（5）喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人在吸气时可闻及局限性喘鸣音及肺气肿。
2.全身症状
（1）发热：多由继发感染引起，肿瘤坏死也可引起。
（2）食欲减退、消瘦、明显乏力。体重下降，肿瘤发展到晚期，病人可表现明显消瘦或呈恶病质。
（3）癌肿压迫并侵犯邻近组织的征象：①声音嘶哑，多系肿瘤压迫喉返神经引起。②膈肌麻痹，因膈神经受压引起同侧膈肌麻痹。③上腔静脉综合征。系上腔静脉受压所致。④Homer综合征，由于颈交感神经受压引起，多见于肺尖癌。表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，球结膜充血及额部少汗等。⑤臂丛神经受压引起同侧臂痛，麻痹或肌萎缩。⑥压迫食管造成咽下困难。
（二）体征
早期可无阳性体征。肿瘤致部分支气管阻塞时，有局限性哮鸣音，随病情进展病人出现消瘦，有气管移位、肺炎、肺不张及胸腔积液体征。肺癌晚期病人可有声音嘶哑、锁骨上及腋下淋巴结肿大，前胸浅静脉怒张、部分病人有杵状指（趾）、库欣综合征等体征。
四、辅助检查
1.影像学检查 发现肺癌的重要方法之一，包括透视、Ｘ线胸片、胸部CT、磁共振（MRI）等检查。中央型肺癌多表现为单侧性不规则的肺门肿块；周围型肺癌表现为边界毛糙的结节状或团块状阴影。
2.痰液脱落细胞检查 是简单有效的早期诊断肺癌的方法之一，但阳性率要受肿瘤的类型、标本是否符合要求及送检次数和病理医生的水平高低等因素影响。为此，送检标本应为深部咳出的新鲜痰，并连续送检3～4次为宜。
3.纤维支气管镜检查 通过此检查对中央型肺癌可直接观察并配合刷检、活检等手段诊断肺癌，近端呼吸道肿瘤诊断阳性率可达90%～93%。呼吸道远端纤维支气管镜不能直接窥视的病变如周围型肺癌，可在透视下经纤维支气管镜做肺活检，并可通过纤维支气管镜对已知肺癌局部行激光或药物注射治疗。纤维支气管镜检查对肺癌的诊断具有重要意义。
4.其他 肺活检、胸腔积液癌细胞检查、淋巴结活检检查等。
五、治疗原则
1.早期肺癌首选手术治疗。
2.化学药物治疗对小细胞未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌治疗效果最差。常用的抗癌药物有环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、顺铂等。
3.放射治疗主要用于不能手术的病人，同时配合化疗，小细胞未分化癌效果最好，鳞癌次之，腺癌效果最差。
4.对症治疗伴随症状，持续控制疼痛，增加病人舒适感。
六、护理措施
1.心理护理
根据病人的年龄、职业、文化程度及性格及心理承受能力等情况，给予不同的沟通交流。使病人感到关爱，增强对治疗的信心。
2.疼痛的护理
（1）采取各种护理措施减轻疼痛，减少可诱发和加重疼痛的因素：
①提供舒适安静的环境，保证病人充分的休息；
②小心搬动病人，防止用力不当引起病变部位疼痛；
③指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部以减轻疼痛。
（2）药物止痛按医嘱用药，遵循用药原则，把握好用药的阶段，严格掌握用药剂量，密切观察病情和镇痛效果，警惕药物副作用的出现。
（3）物理治疗如按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。
3.营养的护理
（1）向病人及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。病情危重者应采取喂食、鼻饲，或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸和含电解质的液体。
（2）必要时酌情输血、血浆或白蛋白，以减少胸腔积液的产生，补充癌肿或大量抽取胸腔积液等因素所引起的蛋白质丢失，增强机体抗病能力。
4.皮肤的护理
（1）在皮肤放射部位涂上的标志在照射后切勿擦去，皮肤照射部位忌贴胶布，不用碘酊、红汞涂擦。洗澡时，不用肥皂或搓擦，亦不用化妆品涂擦，因其可加重放疗皮肤的反应。为避免损伤其他部位皮肤，照射时协助病人取一定体位，不能随便移动。
（2）病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。避免阳光照射或冷热刺激。局部避免搔抓、压迫。如有渗出性皮炎可暴露，局部涂用具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。
（3）协助病人采取舒适体位，保持床单平整、洁净，经常变换体位，以防局部组织长期受压而致压疮或发生感染。
5.用药护理
（1）化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。应注意观察骨髓抑制情况，每周检查1～2次血自细胞总数，当白细胞总数降至3.5×109／L时应及时报告医生。当白细胞总数降至1×109／L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并作好保护性隔离。
（2）化疗期间饮食宜少量多餐，避免粗糙、过热、酸、辣刺激性食物，以防损伤胃肠黏膜。如有恶心、呕吐时可减慢药物滴注速度或遵医嘱给予甲氧氯普胺（灭吐灵）10～20mg。如化疗明显影响进食，需静脉输液，补充水、电解质和机体所需营养。化疗前、后2小时避免进餐。
（3）化疗后病人常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，其原因为唾液分泌减少，需要进行口腔护理。不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液漱口，以避免口腔黏膜损伤。
（4）因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。
（5）对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应向病人作好解释和安慰，说明停药后可使毛发再生，以消除其思想顾虑。
6.健康指导 宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟或不吸烟，并注意避免被动吸烟。防止空气污染。给予病人心理援助，使之摆脱痛苦，正确认识疾病，增强治疗信心，提高生命质量。对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。
例题：
肺癌的早期症状是
A.刺激性咳嗽
B.反复咯血
C.发热
D.不规则的胸部钝痛
E.呼吸困难
『正确答案』A
例题：
肺癌患者出现Horner综合征是由于肿瘤压迫
A.膈神经
B.上腔静脉
C.喉返神经
D.臂丛交感神经
E.颈交感神经
『正确答案』E
例题：诊断支气管肺癌最可靠的手段是
A.病史和体征
B.胸部X线检查
C.支气管造影
D.胸部CT检查
E.纤维支气管镜检查
『正确答案』E
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