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第六节　病毒性心肌炎病人的护理

　　病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变。以儿童、青少年多见。

　　一、病因及发病机制
　　感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎，各种病毒都可以引起心肌炎，
　　临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒A、B，ECH0病毒，脊髓灰质炎病毒，流感病毒和HIV病毒等引起。
　　病毒作用于心肌的方式有：直接侵犯心肌和心肌内小血管、由免疫机制产生的心肌损伤等。急性病毒性心肌炎的组织学特征为心肌细胞的溶解、间质水肿、炎性细胞浸润等。

　　二、临床表现
　　当机体处于细菌感染、营养不良、劳累、寒冷、酗酒、妊娠、缺氧等情况下，机体抵抗力下降，更易导致病毒感染而发病。病毒性心肌炎临床表现差异很大，轻者可无明显症状，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克。
　　1.病毒感染症状 在发病前1～3周，病人常有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感等“感冒”样症状或呕吐、腹泻等消化道症状。
　　2.心脏受累症状 常出现心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿斯综合征、心源性休克。
　　3.主要体征 可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱、出现第三心音，舒张期奔马律。或有颈静脉怒张、浮肿、肺部啰音及肝大、心脏扩大等心力衰竭体征。重症出现心源性休克体征。

　　三、辅助检查
　　1.实验室检查 血清学检查CK、AST、LDH增高，白细胞增多，红细胞沉降率加快，C反应蛋白增加。血清病毒中和抗体、血凝抑制抗体或补体结合抗体需反复测定，发病后3周间的两次血清抗体滴度呈四倍增高。
　　2.X线检查 心影扩大或正常。
　　3.心电图 多有ST-T改变，R波降低，病理性Q波以及各种心律失常，特别是房室传导阻滞、室性期前收缩。
　　4.超声心动图检查 可示左心室壁弥漫性（或局限性）收缩幅度减低，左心室增大等。

　　四、治疗原则
　　1.急性期应安静卧床及补充营养。通常症状于数周内消失。
　　2.应用营养心肌、促进心肌代谢的药物 如三磷腺苷、辅酶A、大剂量维生素C、细胞色素C、果糖、肌苷等药物静滴。
　　3.治疗并发症 心力衰竭者给予利尿剂和血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂，由于心肌本身的坏死易导致洋地黄中毒，所以洋地黄用量应偏小。
　　严重和持久的心律失常应采用疗效高、副作用小的药物。
　　药物治疗不理想时采用电复律，
　　如病人出现完全性房室传导阻滞或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，并反复发生阿-斯综合征者应及时安装临时人工心脏起搏器。
　　目前不主张早期使用糖皮质激素。

　　五、护理措施
　　1.创造良好的休养环境　保持环境安静，限制探视，减少不必要的干扰，保证病人充分的休息和睡眠。
　　2.休息与活动　急性期需卧床休息1个月，
　　应反复向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情恶化或转为慢性病程。
　　病人常需卧床休息数周至2～3个月。出现频发期前收缩、房室传导阻滞等心律失常时，应延长卧床休息时间，直至症状消失。
　　血清心肌酶、抗体滴定度、红细胞沉降率等恢复正常后方可逐渐增加括动量，并合理安排每日的活动计划。
　　3.活动中监测病情稳定后，与病人及家属一起制定并实施每日活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。
　　4.饮食护理　为病人准备易消化、富含蛋白质和维生素的食物，多吃新鲜蔬菜和水果
　　禁烟、酒，禁饮浓茶、咖啡，
　　当病人出现心功能不全时，则应给予低热量饮食和低盐饮食。
　　5.病毒性心肌炎病人可发生心力衰竭，应指导病人尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱矮、妊娠、寒冷、用力排便等诱发因素。密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤黏膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、易疲劳、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。
　　6.病毒性心肌炎病人半数以上可出现各种类型的心律失常，故急性期应心电监护，注意心率、心律、心电图变化，同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即遵医嘱给予抗心律失常药物，或配合临时起搏、电复律等。

　　六、健康教育
　　1.合理安排休息和活动急性期严格卧床，好转出院后继续卧床休息2～3个月，半年至1年内避免重体力劳动。
　　2.避免诱因过劳、缺氧、营养不良、呼吸道感染、寒冷、酗酒等诱因。
　　3.坚持药物治疗，定期随访，病情变化时及时就医。
　　例题：引起病毒性心肌炎最常见的是（　）
　　A.柯萨奇病毒A或B
　　B.巨细胞病毒
　　C.埃可病毒
　　D.脊髓灰质炎病毒
　　E.流感病毒

　　 [答疑编号500697030414]
　　『正确答案』A

　　例题：女，17岁。1周前发热，T38℃，伴有恶心、呕吐、腹泻，按肠炎治疗好转。近3天来感胸闷、憋气、头晕、乏力。查体：BP120／60mmHg，P100次／分，律齐，T36℃。双肺清。心电图示：I度房室传导阻滞，普遍导联T波倒置
　　1）导致该患者上述症状可能的原因是（　）
　　A.非ST段抬高型心肌梗死
　　B.扩张型心肌病
　　C.病毒性心肌炎
　　D.自主神经功能紊乱
　　E.缩窄性心包炎

　　 [答疑编号500697030415]
　　『正确答案』C

　　2）有助于该病诊断的检查结果是（　）
　　A.CK、AST、LDH增高，
　　C-反应蛋白增加，血清病毒中和抗体，补体结合反应阳性
　　B.类风湿因子滴度增高
　　C.抗核抗体荧光试验阳性
　　D.抗链“O”测定阳性
　　E.白细胞增多，血沉减慢

　　 [答疑编号500697030416] 

  　　A