第五节 肝硬化病人的护理
一、病因及发病机制
引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。
1.病毒性肝炎 主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
2.酒精中毒 长期大量酗酒引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化，主要是乙醇和其中间代谢产物乙醛的毒性作用所致。
3.工业毒物或药物 长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
4.胆汁淤积 持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化。
5.循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变为淤血性肝硬化。
6.遗传和代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。
7.营养障碍 食物中长期缺乏蛋白质、维生素，或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力。
8.血吸虫病 虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压。
9.免疫紊乱 自身免疫性肝炎可演变为肝硬化。
10.其他 临床上还有一些肝硬化病人找不到病因：为隐源性肝硬化。
二、临床表现
肝硬化起病隐匿，病程发展一般比较缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或更长时间。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。
（一）代偿期
症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等，症状经休息或治疗可缓解。肝脏轻度肿大，质偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻、中度肿大。肝功能正常或轻度异常。
（二）失代偿期
症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。
1.肝功能减退的临床表现
（1）全身症状：
病人一般情况及营养状况差，消瘦、乏力，面色灰暗无光泽，精神不振，皮肤干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不规则低热及浮肿
（2）消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。
脂肪和蛋白质含量高的食物耐受差，稍进油腻食物即可引起腹泻。病人可因胃肠胀气和腹水终日腹胀。
上述症状的产生与门静脉高压引起胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和胃肠道菌群失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数可有中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
（3）出血倾向和贫血：
可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。
病人常有不同程度的贫血，是由于肠道吸收障碍、营养不良，胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起。
（4）内分泌失调：
肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，致使雄激素和糖皮质激素减少，由于雌、雄激素平衡失调。
男性病人常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性病人有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。
肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多，致钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。
2.门静脉高压的临床表现门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多，是形成门静脉高压的发生机制。门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。
（1）脾大、脾功能亢进：
脾脏因长期淤血而肿大，一般为轻、中度肿大，上消化道大出血时脾脏可暂时缩小。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。
（2）侧支循环建立与开放：门静脉压力增高，超过20mmH2O时，正常来自消化器官和脾脏的回心血液至肝脏受阻，致使门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门一体侧支循环：①食管和胃底静脉曲张，在门静脉压力持续增高的情况下，食管和胃底静脉曲张明显，常因恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹腔压力增高，或因粗糙坚硬食物机械损伤，或因胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲张静脉破裂出血，临床上表现呕血和黑便，严重者可有周围循环衰竭的表现。②腹壁静脉曲张，脐静脉重新开放，在脐周和腹壁可见以脐为中心向上及下腹延伸的迂曲静脉，脐周静脉曲张明显时，外观成水母状。③痔静脉扩张，形成痔核，破裂时引起便血。
（3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水，也是病人就医的主要原因。腹水形成与下列因素有关：
①门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔；
②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗；③肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；
④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多；⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿减少
（三）肝脏触诊
肝脏大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化的程度有关。质地坚硬，早期表面光滑，晚期可触及结节或颗粒状，一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。
（四）并发症
1.上消化道出血为本病最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑便，出血的原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。
2.感染 病人机体抵抗力低下，常并发肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等细菌感染。
3.肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。
4.原发性肝癌 病人如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发原发性肝癌，需做进一步检查。
5.肝肾综合征 又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量减少，肾小球滤过率持续下降。
6.电解质和酸碱平衡失调
三、辅助检查
1.血常规 失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。
2.尿常规 并发肝肾综合征时可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黄疸时可有胆红素和尿胆原增加。
3.肝功能检查 代偿期正常或轻度异常，失代偿期病人肝功能检查有多项异常，血清丙氨酸氨基转换酶（ALT）增高明显，肝细胞严重坏死时则血清门冬氨酸氨基转换酶（AST）活力常高于ALT血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，γ-球蛋白增高；失代偿期凝血酶原时间延长；重症病人血清胆红素有不同程度的增高。
4.免疫功能检查 血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行；部分病人还可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等非特异性自身抗体；半数病人T细胞数低于正常。
5.腹水检查 为漏出液，并发白发性腹膜炎、结核性腹膜炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。
6.食管X线钡餐检查 可见食管下段或胃底静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
四、治疗原则
本病无特效治疗药物，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期；对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能以及并发症的治疗。
（一）一般治疗
1.休息 代偿期病人适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期病人应以卧床休息为主。
2.饮食给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。
（二）药物治疗
目前无特效药物，可用维生素和消化酶，水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，秋水仙碱有抗炎和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。中医中药治疗能改善症状和肝功能，一般以活血化瘀为主，按病情辨证施治。
（三）腹水治疗
1.限制水、钠的摄入 腹水病人必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右。
2.利尿剂常用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）或氨苯蝶啶和呋塞米（速尿）。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。
3.放腹水加补充白蛋白 单纯放腹水只能改善症状，2～3天后腹水又会复原，放腹水加输注白蛋白用于治疗难治性腹水，每次放腹水4000～6000ml，亦可一次放腹水10000ml，甚至将腹水放完。同时，静脉输注白蛋白40～60g，可取得良好效果。
4.提高血浆胶体渗透压 每周定期、多次、少量输注白蛋白或鲜血，可改善机体一般情况、恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的消退。
5.腹水浓缩回输 多用于难治性腹水的治疗。可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理成500ml，再静脉回输，可清除潴留的水和钠，同时，可提高血清白蛋白的浓度和有效循环血量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。
6.腹腔-颈静脉引流 是通过装有单向阀门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉；胸导管-颈内静脉吻合术，可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔。
7.手术治疗 颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，创伤小、安全性高，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植手术之前的门静脉高压病人。
（四）肝移植手术
是肝硬化晚期尤其是并发肝肾综合征的最佳治疗，可提高病人的存活率。
五、护理措施
1.一般护理
根据病情合理安排病人休息和活动
代偿期病人和适当从事轻体力活动
失代偿期则要卧床休息，目的是降低肝脏的代谢活动，增加肝脏的血流量，以利于肝脏功能的恢复。
饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量。
蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼肉、瘦猪肉为主，血氨增高主要选择植物蛋白，如豆制品。
补充足够维生素，新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素。
有腹水者应低盐或无盐饮食，钠的摄入限制在每天500～800mg（氯化钠1～2g／d），少食含钠食物，如咸肉、酱菜、酱油、含钠味精等；谷物、瓜茄、水果含钠较少；水果、硬壳果、干豆、肉类、马铃薯含钾多。饮水量每天在1000ml左右。
病人戒烟、酒，进餐时要细嚼慢咽，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。
2.遵医嘱静脉补充营养，以提高血浆胶体渗透压。
3.腹水的护理
（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难；少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。注意预防褥疮的发生。
（2）遵医嘱严格限制水盐摄入，向病人及家属讲明限制钠、水的摄入有利于腹水消退。遵医嘱使用利尿剂，并注意观察电解质及酸碱平衡情况。
（3）准确记录每天出入液量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况，并教会病人测量和记录的正确方法。
（4）协助腹腔放液，术前向病人说明操作过程和注意事项，测量腹围、体重和生命体征，排空膀胱以免穿刺时损伤；术中及术后监测生命体征，观察不良反应，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降。记录腹水量、颜色、性质，及时将标本送检，并观察穿刺部位有无渗液。
4.皮肤护理 肝硬化病人常伴有四肢水肿、皮肤干燥、瘙痒、机体抵抗力下降，因此，要注意皮肤的护理，每天可用温水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的药皂或沐浴液、水温过高等；衣服宜柔软、宽松；床铺要平整、洁净，定时更换体位，以防局部组织长期受压、皮肤损伤，发生压疮或感染；皮肤瘙痒时勿搔抓，可涂抹止痒剂，以免皮肤破损和继发感染；向病人解释发生压疮的危险因素和早期表现，指导病人及其家属学会预防的方法。
5.注意观察生命体征、尿量等情况，准确记录出入量，观察腹围、体重，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医生，采取紧急措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。
例题：
在我国引起肝硬化的主要原因是
A.病毒性肝炎
B.酒精性肝炎
C.胆管阻塞或胆汁瘀积
D.慢性充血性心力衰竭
E.药物中毒
『正确答案』A
肝硬化门静脉高压最突出的临床表现为
A.厌油腻
B.消瘦乏力
C.齿龈出血
D.腹水
E.黄疸
『正确答案』D
肝硬化最危重的并发症是
A.肝性脑病
B.原发性肝癌
C.肝肾综合征
D.自发性腹膜炎
E.上消化道大出血
『正确答案』A
肝硬化大量放腹水时，易于诱发
A.晕厥
B.肝昏迷
C.上消化道出血
D.休克
E.呼吸衰竭
『正确答案』B
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