第六节 原发性肝癌病人的护理
一、病因及发病机制
原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为其发生可能与以下因素有关。
1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒与肝癌的发病有关。近年来发现，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病有关。
2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后大结节性肝硬化，肝细胞恶化在肝细胞再生过程中发生。
3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有很强的致癌作用。
4.饮用水污染 肝癌高发区的启东，饮池塘水的居民比饮井水的居民肝癌发病率、死亡率高。
5.其他因素 某些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遗传因素、嗜酒也是肝癌的重要危险因素，华支睾吸虫感染可引起胆管细胞癌。
原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移使癌细胞扩散。
其中，肝内血行转移最早、最常见，肝外血行转移最常见转移到肺，其次为肾上腺、骨、肾、脑。
二、临床表现
原发性肝癌起病多隐匿。早期无典型症状和体征，以AFP普查及B超检查检出的早期肝癌称为亚临床肝癌。自行就诊病人多为中晚期，常有以下临床表现：
1.肝区疼痛半数以上的病人有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。如病变侵犯横膈，疼痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，可以完全无痛或仅有轻微钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所致。
2.肝大 呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，有不同程度的压痛。
3.肝硬化征象 肝癌伴有门静脉高压时可有脾大、脾功能亢进，腹水，侧支循环的建立和开放等表现。
4.黄疸 晚期可出现，因肝细胞损害、癌肿压迫或侵蚀肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
5.恶性肿瘤的全身表现 病人可出现食欲减退、腹胀、食欲不振、乏力、进行性消瘦、发热等。由于癌肿本身代谢异常，可引起低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等，称伴癌综合征。
6.转移灶表现肝癌可向肺、骨、胸腔等处转移。肺或胸腔转移，以咯血、气短为主要症状。骨转移局部有压痛或神经受压症状。脑转移则有头痛、呕吐等表现和神经定位性体征。
7.并发症
（1）上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓引起的门静脉高压所致食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血，一旦血管破裂，则表现为呕血和黑便。晚期病人还可因为胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而发生广泛出血。
（2）肝性脑病：通常发生在肝癌的终末期，约1／3病人因肝性脑病死亡。
（3）肝癌结节破裂出血：约10%的病人死于肝癌结节破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表现为局部疼痛；如肝包膜下出血迅速增多则形成压痛性包块；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。
（4）继发感染：因肝癌病人长期卧床、机体抵抗力下降、长期放疗或化疗导致白细胞减少，病人容易合并肺炎、败血症、肠道感染等各种感染。
三、辅助检查
（一）肿瘤标志物的检测
肿瘤标志物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物等形式存在于肿瘤细胞内或宿主体内，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。
1.甲胎蛋白（AFP）是早期诊断肝癌的最特异性的肿瘤标记物，对肝癌的普查、诊断、判断疗效、预防复发等有重要意义。早期诊断重要方法之一。
2.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ） 在原发性肝癌或转移性肝癌的阳性率可达90%。
3.其他 异常凝血酶原（AP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、酸性同工铁蛋白等在原发性肝癌时活力增加。
（二）超声检查
对早期定位诊断有较大价值，结合AFP有利于早期诊断。可显示直径为2cm以上的肿瘤。
（三）电子计算机X线体层显像（CT）
是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。阳性率在90%以上，对1cm以下的肿瘤检出率可达80%以上。
（四）X线肝血管造影
能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率为87%，结合AFP检查常用于诊断小肝癌。
（五）放射性核素肝显像
有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位病变的鉴别。
（六）磁共振显像（MRI）
MRI检查无电离辐射，无需造影剂，可以三维成像，因此，在肝癌的诊断上优于CT。
（七）肝穿刺活检
在超声或CT引导下可穿刺癌结节、吸取癌组织检查可获病理诊断。
（八）剖腹探查
疑为肝癌的病人，经上述检查仍不能明确诊断的，如病人情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。
四、治疗原则
1.手术治疗 手术切除是目前治疗原发肝癌的最好方法。诊断明确者应及早手术。
2.肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 对肝癌有较好疗效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手术治疗的首选方法。
3.放射治疗 本病对放疗效果不佳，常用放射性60Co和直线加速器局部照射。目前趋向于手术、介入治疗合并放疗等联合，放射治疗有时可使肿瘤缩小，获得手术切除的机会。
4.化学治疗 适用于有肝外转移者或肝内播散严重者。肝动脉内插管局部化疗优于全身化疗。常用药物为阿霉素、顺铂、丝裂霉素、5-FU，还有卡培他滨、去氧氟尿苷等。
5.并发症治疗
五、护理措施
1.疼痛的护理
给病人创造一个安静舒适的休息环境，遵医嘱给予止痛药物，减轻病人的疼痛。
2.饮食护理
（1）应提供高蛋白质、适当热量、高维生素饮食。避免摄入高脂肪，高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。有恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加进餐次数。进食少者可给予支持疗法，如静脉补充营养。
（2）必要时给予白蛋白等。病人伴有肝功能衰竭或肝性脑病倾向，蛋白质的摄入量应减少，甚至暂禁蛋白质饮食。有腹水时限制水的摄入，低钠饮食。
3.病情监测
（1）观察有无肝区疼痛加重，有无发热、腹水、黄疸、呕血、便血等。
（2）观察有无转移表现，有无肝昏迷先兆表现。
（3）密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压，询问有无咽痛、咳嗽、腹泻等感染迹象。病房应定期紫外线消毒、加强口腔和皮肤的护理以预防感染。
4.化疗的护理 做化疗前应向患者讲解有关的副反应，让患者有充分的心理准备，帮助患者采取适当的措施以避免或减轻副反应。如恶心、呕吐症状出现时，可采用深呼吸、少量多餐，遵医嘱使用止吐剂等方法来缓解症状。应用化疗药时应根据药物用法，正确操作，避免把化疗药漏到血管外，防止造成组织坏死。
5.预防感染
6.肝动脉栓塞化疗术后护理 术后由于肝动脉供血量突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐及血清白蛋白降低、各种酶升高、肝功能异常等改变。应给予以下护理：
（1）饮食：术后禁食2～3天，进食初期进流质并少食多餐，可减轻恶心、呕吐等不适症状。
（2）穿刺部位护理：穿刺部位压迫止血15分钟，再加压包扎，沙袋压迫6小时.保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。
（3）栓塞后综合征护理：如腹痛于48小时内可根据需要按医嘱注射哌替啶以缓解疼痛。发热与栓塞有关，少数病人于术后4～8小时体温升高，持续1周左右，应观察体温变化，中、低度发热不需特殊处理，持续高热应与医生联系进行对症处理。
（4）预防并发症：鼓励病人深呼吸、排痰，预防肺部感染，必要时吸氧，以提高血氧分压，有利于肝细胞的代谢。护理过程中防止肝性脑病的诱发因素，若病人出现性格、行为异常，应予以高度重视，及早做有关检查和处理。
（5）注意葡萄糖和蛋白质的补充：肝动脉栓塞化疗术1周后，因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质的合成，应根据医嘱静脉输入白蛋白。适量补充葡萄糖液，并维持水电解质平衡，准确记录出入量，以作为补液的依据。
例题：
原发性肝癌病人最突出的体征是：
A.腹水呈血性
B.腹膜刺激征
C.肝脏进行性肿大
D.黄疸与发热
E.腹壁静脉曲张
『正确答案』C
2.原发性肝癌普查常先用
A.CT
B.AFP（胎甲球蛋白）
C.MRI（核磁共振）
D.AKP（碱性磷酸酶）
E.B超
『正确答案』B
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