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第四节　肾盂肾炎病人的护理

　　肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌（极少数为真菌、病毒、原虫等）直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。本病好发于女性，女：男约为10：1，其中尤以已婚育龄女性、女幼婴和老年妇女患病率更高。临床上将本病分为急性或慢性两期。
　　一、病因及发病机制
　　本病为细菌直接引起的感染性肾脏病变，近年也有认为细菌抗原激起的免疫反应可能参与慢性肾盂肾炎的发生和发展过程。致病菌以肠道细菌为最多，大肠杆菌约占60%～80%，其次依次是副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。发生与以下几方面的因素有关。
　　1.感染途径
　　（1）上行感染最常见。
　　（2）血行感染：较少见。细菌由体内慢性感染病灶（如慢性扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿、皮肤感染等）侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染。
　　（3）淋巴管感染：更少见。
　　（4）直接感染：外伤或肾周器官发生感染时，该处细菌偶可直接侵入引起感染。
　　2.易感因素 正常情况下，尿道口周围有细菌寄居或侵入肾脏，但并不引起。肾盂肾炎。这与机体的自卫能力有关，主要表现为：①经常性的排尿可将细菌冲去体外。②尿路黏膜分泌有机酸、IgG、IgA，吞噬细胞的作用，男性排泄前列腺液于后尿道，均有杀菌作用。③尿液pH低，含有高浓度尿酸及有机酸。尿液呈低张或高张，不利于细菌生长。④尿路上皮细胞可分泌粘蛋白，涂布于尿路黏膜表面构成防止细菌入侵的保护层。
　　临床上，导致人体自卫功能不良而易发生肾盂肾炎的因素主要有：
　　（1）尿流不畅和尿路梗阻，是最主要的易感因素。此外，肾小管和集合管内有结晶（如高尿酸血症）等沉积时，细菌容易在肾内停留、生长、繁殖而感染。
　　（2）尿路畸形或功能缺陷。
　　（3）机体免疫功能低下。
　　（4）其他：尿道口或尿道口周围的炎症病变，如尿道旁腺炎、阴道炎、前列腺炎、会阴部皮肤感染等，细菌沿尿路上行引起肾盂肾炎。导尿、尿路器械检查也易促发尿路感染。
　　3.发病机制：细菌侵入肾脏后，血液循环与肾脏感染局部均可产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应。另外，细菌毒力在发病机制中起重要作用，某些大肠埃希菌对尿路上皮细胞有特殊亲和力，可黏附在尿路上皮细胞的相应受体上引起感染。
　　二、临床表现
　　（一）急性肾盂肾炎
　　1.全身表现 起病急，常有寒战、高热（体温可达40℃以上）、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛或腹泻、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。如高热持续不退，提示并发尿路梗阻、肾周脓肿或败血症等。
　　2.肾脏和尿路局部表现 可有或无尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等尿路刺激征，常伴腰痛或肾区不适、肋脊角有压痛和（或）叩击痛：腹部上、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。
　　3.尿液变化 外观浑浊，可见脓尿或血尿。
　　临床上轻症病人全身症状可不明显，仅有尿路局部改变和尿液变化。上行感染发病者多有明显尿路局部症状，而血行感染致病时全身表现较突出。
　　4.并发症
　　（1）肾乳头坏死：常发生于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可出现败血症、急性肾衰竭等。临床表现为高热、剧烈腰痛、血尿，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。
　　（2）肾周围脓肿：常由严重的肾盂肾炎直接扩散而来，多有尿路梗阻等易感因素。病人原有临床表现加重，出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。宜使用强抗感染治疗，必要时做脓肿切开引流。
　　（二）慢性肾盂肾炎
　　肾盂肾炎病程超过半年，同时伴有以下情况之一者.可诊断为慢性肾盂肾炎；
　　①在静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、狭窄；
　　②肾外形凹凸不平（有局灶粗糙的肾皮质瘢痕），且两肾大小不等；
　　③肾功能有持续性损害。
　　慢性肾盂肾炎临床表现多不典型，常复杂多样，一重者急性发病时临床表现为典型的急性肾盂肾炎，可有明显全身感染症状，轻者则可无明显全身表现，仅有肾、尿路症状及尿液改变，也有的无自觉症状、仅有尿检异常。常见下列5型：
　　1.复发型 常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。
　　2.低热型 以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等。
　　3.血尿型 以血尿为主要表现，镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。
　　4.隐匿型 无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状性菌尿。
　　5.高血压型 在病程中出现高血压，偶可发展为急进型高血压，可伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。
　　三、辅助检查
　　1.尿常规和细胞计数 镜检尿白细胞明显增多，见白细胞管型。红细胞增多，可有肉眼血尿。白细胞计数≥8×10⁶／L为白细胞尿（脓尿）。尿蛋白常为阴性或微量，一般＜2.Og／d。
　　2.血常规 急性肾盂肾炎血白细胞和中性粒细胞增高，并有中性粒细胞核左移。血沉可增快。慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。
　　3.尿细菌学检查 临床意义为尿含菌量≥10⁵／ml，即为有意义的细菌尿。10⁴～10⁵/ml为可疑阳性，＜10⁴/ml则可能是污染。膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长也提示菌尿。
　　4.尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿的未染色的沉渣用高倍镜找细菌，如平均每视野≥20个细菌，即为有意义的细菌尿。
　　5.影像学检查 急性期不宜行X线静脉肾盂造影检查（IVP）。可做B超检查确定有无结石、梗阻等。
　　X线检查的目的是：
　　①对反复发作的肾盂肾炎或虽无复发的男性肾盂肾炎患者，了解有无尿流不畅、尿路梗阻、畸形等易感因素；
　　②对反复发作或病程超过半年者做尿路X线平片或IVP，可明确有否肾盂肾盏变形、缩窄、两肾大小不等、表面凹凸不平等慢性肾盂肾炎变化；
　　③对幼童反复发作肾盂肾炎可做排尿期膀胱输尿管造影，以明确有无膀胱输尿管反流。此外，肾X线检查也有益于本病与慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤等的鉴别。
　　诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而应依靠实验室检查结果，特别是尿细菌学检查，如有真性细菌尿均应诊断此病。典型急性肾盂肾炎病例根据全身症状、尿路局部表现、尿液检查，诊断不困难。肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，病程达半年以上，结合有关检查如肾盂、肾盏变形、缩窄等改变可考虑慢性肾盂肾炎。
　　6.肾功能检查 尿渗透浓度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。
　　7.尿抗体包裹细菌检查在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白抗体处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎。
　　四、治疗原则
　　（一）急性肾盂肾炎
　　1.一般治疗 症状明显时需卧床休息，多饮水以增加尿量，并促使细菌和炎性分泌物从尿中排出体外。给予易消化又富含维生素饮食。高热而胃肠道症状明显者，需从静脉补液及维生素等。
　　2.抗菌药物治疗
　　（1）轻型急性肾盂肾炎：经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感染或轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14天，一般用药72小时显效，如无效，则应根据药物敏感试验结果更改药物。
　　（2）较严重急性肾盂肾炎：发热体温＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状明显者，静脉输注抗菌药物。无药敏结果前，暂用环丙沙星0.25g，每12小时1次，或氧氟沙星0.2g，每12小时1次，或庆大霉素1mg／kg，每8小时1次，必要时改用头孢噻肟2g，每8小时1次。获得药敏报告后，酌情使用肾毒性小而便宜的抗菌药。静脉用药至退热72小时后，改用口服有效抗菌药，完成2周疗程。
　　（3）重型急性肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重感染中毒症状，甚至低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，无药敏结果前，可选用下述抗菌药联合治疗：
　　①半合成的广谱青霉素（如哌拉西林3g，每6小时静滴1次）：毒性低，价格较第3代头孢菌素便宜；
　　②氨基糖苷类抗生素（如妥布霉素或庆大霉素1mg／kg，每8小时静滴1次）；
　　③第3代头孢菌素类（如头孢曲松钠1g，每12小时静滴1次，或头孢哌酮钠2g，每8小时静滴1次）。通常使用一种②加上一种①或③联用起协同作用。退热72小时后，改用口服有效抗菌药，完成2周疗程。肾盂肾炎病人在病情允许时，应尽快做影像学检查。以确定有无尿路梗阻（尤其是结石），如尿液引流不畅未能纠正，炎症很难彻底治好。
　　（4）碱化尿液：口服碳酸氢钠片，每次1g，每日3次，增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激症状。
　　（二）慢性肾盂肾炎
　　1.一般治疗 寻找并去除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅、尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形，提高机体免疫力等。多饮水、勤排尿，增加营养。
　　2.抗菌药物治疗 药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较困难。抗菌治疗原则为：①常需两类药物联合应用，必要时中西医结合治疗；②疗程宜适当延长，选用敏感药物；⑧抗菌治疗同时，寻找并去除易感因素；④急性发作期用药同急性肾盂肾炎。
　　五、护理措施
　　1.饮食护理
　　轻症者进清淡、富营养饮食。
　　发热、全身症状明显者，应予流质或半流质饮食，消化道症状严重者可静脉补液，同时注意口腔护理，必要时遵医嘱用止呕剂。
　　尽量多饮水，每日入量在2500ml以上。
　　2.保证休息和睡眠 急性期注意卧床休息，给病人提供安静、舒适的休息环境，尽量集中完成各项治疗、操作，避免过多干扰病人。加强生活护理，及时更换汗湿衣被。
　　3.密切观察病情 监测体温变化并作好记录，高热者可用冷敷，温水、酒精擦浴等，注意观察和记录降温效果。如高热持续不退或体温更加升高且腰痛加剧应考虑是否肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时报告医生并协助处理。
　　4.疼痛的护理 肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐立，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。
　　5.遵医嘱使用抗菌药物 向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、注意事项等。口服磺胺类药物要多饮水和同服碳酸氢钠等碱化药，增强疗效、减少磺胺结晶所致结石等。
　　6.尿细菌学检查的护理 向病人解释检查的意义和方法尿细菌定量培养注意：①在使用抗菌药之前或停用抗菌药5天后留取标本；②留取标本时严格无菌操作，充分清洁外阴、（男性包皮），消毒尿道；③留取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱6～8小时），在1小时内送做细菌培养，或冷藏保存；④尿标本中勿混入消毒药液，病人的分泌物（如女性白带）等。
　　7.健康教育
　　 肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等，教育病人避免尿路感染反复发作，注意个人卫生，每天清洗会阴部，局部有炎症时要及时诊治。避免过度劳累，多饮水、少憋尿是简便而有效的预防措施。如果与性生活有关，可在性生活后排尿，并口服抗生素药物。定期门诊随访。
　　急性肾盂肾炎预后较好，部分病人会反复发作，但不一定转为慢性，慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢性肾衰竭。
　　例题　女性，28岁。近日来发热，腰痛伴尿急、尿频、尿痛，查尿WBC 25／HP。
　　1.你考虑可能是（　）。
　　A.急性肾炎
　　B.慢性肾炎
　　C.泌尿系感染
　　D.急进性肾炎
　　E.肾病综合征

　　 [答疑编号500697050201]
　　『正确答案』C

　　2.其最多见的致病菌是（　）。
　　A.大肠杆菌
　　B.副大肠杆菌
　　C.变形杆菌
　　D.葡萄球菌
　　E.粪链球菌

　　 [答疑编号500697050202]
　　『正确答案』A

　　3.给病人做尿常规检查，其结果最可能是（　）。
　　A.蛋白尿
　　B.血尿
　　C.低比重尿
　　D.脓尿
　　E.管型尿

　　 [答疑编号500697050203]
　　『正确答案』D

　　4.中段尿培养有临床意义的是细菌数大于（　）。
　　A.10³/ml
　　B.10⁴/ml
　　C.10^5/ml
　　D.10⁶/ml
　　E.10⁷/ml

　　 [答疑编号500697050204]
　　『正确答案』C

　　5.多饮水的用途是（　）。
　　A.降低体温
　　B.缓解尿频
　　C.营养需要
　　D.冲洗尿路
　　E.治疗腰痛

　　 [答疑编号500697050205]
　　『正确答案』D