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第四节　急性坏死性小肠结肠炎

　　本节考点：
　　（1）病因及发病机制
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗原则
　　（5）护理措施
　　急性坏死性小肠结肠炎是一组病因不明的急性肠道节段性坏死疾病。病变以空肠为主，严重者全部空肠及回肠均可受累。主要表现为急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及便血，重症可引起休克，病死率高。自婴儿至成人均可发病，以3～9岁儿童多见。全年均可发病，但以夏秋季为发病高峰。
　　（一）病因及发病机制
　　发病机制尚不明了，但近年研究认为发病须具备以下两个条件：
　　1.细菌及其所产毒素　与C型产气荚膜梭状芽胞杆菌所产生的肠毒素有关。此毒素可引起组织坏死。
　　2.患儿胰蛋白酶活性降低　产气荚膜芽胞杆菌所产β毒素，可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用，但长期营养不良患儿，及（或）经常使用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制剂的食物，均可使肠内胰蛋白酶活性显著下降，增加发病机会。
　　（二）临床表现
　　1.起病急，常以急性腹痛起病。腹痛位于脐周或上腹部，呈持续性钝痛伴阵发性加重。随后出现恶心、呕吐，呕吐多为胃内容物，严重者可吐咖啡样物。
　　2.腹泻开始为水样或黏液稀便，继而出现赤豆汤样血水便或红色果酱样便。粪便有特殊腥臭味。
　　3.常有不同程度腹胀、不固定压痛。病初肠鸣音亢进，腹胀严重时，肠鸣音消失。腹部有普遍压痛、反跳痛，提示并发腹膜炎。
　　4.患儿多伴有全身感染中毒症状，如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克，有明显脱水、电解质紊乱。
　　（三）辅助检查
　　1.周围血白细胞增高，粒细胞核左移，重者血小板减少。粪便行革兰染色时出现较多革兰阳性杆菌。
　　2.腹部X线表现为肠袢轻度至中度充气扩张，可见液平面，呈麻痹性肠梗阻征象。肠间隙增宽，黏膜皱襞变粗，部分病例可见肠管僵直，或有肠壁囊样积气及门静脉积气。
　　（四）治疗原则
　　1.禁食，胃肠减压，纠正并维持水与电解质平衡及补充营养（胃肠外）。
　　2.有休克者按感染性休克治疗。
　　3.应用抗生素控制感染。
　　4.由于胰蛋白酶可水解产气荚膜杆菌β毒素，并有助于清除肠坏死组织，故主张加用胰蛋白酶治疗。
　　5.肠梗阻症状明显，或肠坏死、穿孔引起腹膜炎者，应立即手术治疗。
　　（五）护理措施
　　1.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量的变化，观察肢端温度及皮肤有无瘀斑。密切注意肠鸣音的变化、腹部体征、腹痛症状，以及大便的性质、次数及量。一旦患儿出现面色发灰，精神萎靡，四肢发凉，脉搏细弱，应立即通知医生，并迅速建立静脉通路。
　　2.患儿一般需禁食，胃肠减压5～10天，重症可延长至14天或更长。腹胀消失，粪便潜血转阴，患儿有觅食表现，可试喂少量5%葡萄糖水。2～3次后无腹胀、呕吐，可开始喂流食，由稀释奶少量开始，情况良好可加量，逐渐过渡到半流食、少渣饮食，直至恢复到高热量、高蛋白、低脂肪的正常饮食。在禁食期间，静脉补充能量、电解质及水分。在恢复饮食的过程中，要密切观察病情变化。
　　3.取侧卧位或半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。腹胀明显者可进行肛管排气、胃肠减压。一般不宜使用止痛剂。