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第五节　小儿液体疗法及护理

　　本节考点：
　　（1）小儿体液平衡特点
　　（2）常用液体的种类、成分及配制
　　（3）液体疗法
　　
　　一、小儿体液平衡的特点
　　（一）体液总量与分布
　　体液分布于两个区：细胞内液和细胞外液，后者分为血浆及间质液两部分。各区间可互相交换，但又保持各自相对的平衡。年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高，新生儿体液占体重的80%，婴儿占70%，2～14岁占65%，成人占55～60%。主要是间质比例较高，血浆、细胞内液占体重的比则与成人相近见下表。

不同年龄的体液分布（占体重的%）

　　（二）体液的电解质成分特点
　　细胞外液的电解质以Na^＋、Cl^-、HCO₃^－等为主，其中Na^＋占阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以K^＋、Mg₂^＋、HPO₄^2－和蛋白质等离子为主，K^＋是维持细胞内液的渗透压主要离子。
　　小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿生后数日血钾、氯和磷偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。
　　（三）水的交换
　　正常人体液保持动态平衡，每日需水量与能量消耗成正比，小儿因生长发育的需要，能量与水的需要量按体重计算较成人高。每代谢418kJ（100kcal）热，约需消耗水120～150ml。每天排出的水分包括：①不显性失水：肺呼出的水量为14ml／418kJ，皮肤为28ml／418kJ；②汗液的排出为20ml／418kJ；③大便中的水分为8ml／418 kJ；④尿液为50～80ml／418kJ。小儿水代谢有以下特点：
　　1.水代谢旺盛　婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的1／2，而成人仅为1／7，婴幼儿水交换率比成人快3～4倍，所以小儿较成人对缺水的耐受力差，容易发生脱水。
　　2.不显性失水多　小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，不显性失水也较多，按体重计算约为成人的2倍。体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃，每日约增加13ml／kg（每小时增加O.5ml／kg）；呼吸增快时，不显性失水增加4～5倍；环境湿度大小可影响不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30%左右。
　　3.消化液分泌吸收量大　正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，极易出现水和电解质紊乱。
　　4.肾调节能力差　年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力均较低，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度，并根据病情的变化、尿量、尿比重等调节输液方案。
　　
　　二、常用液体种类、成分及其配制
　　（一）非电解质溶液
　　常用的非电解质溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供给水分和供应部分热量。5%葡萄糖溶液为等渗液，1O%葡萄糖溶液为高渗液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存予肝内，没有维持血浆渗透压的作用。
　　（二）电解质溶液
　　主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。
　　1.生理盐水（0.9%氯化钠溶液）为等渗液，常与其他液体混合后使用，其含Na^＋和含Cl^-量各为154mmol／L，Na^＋接近于血浆浓度（142mmol／L），Cl^-高于血浆浓度（103mmol／L），输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合，使其Na^＋与Cl^-之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。
　　2.高渗氯化钠溶液　常用的有3%氯化钠溶液和10%氯化钠溶液，3%氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10%氯化钠用于配制各种混合液。
　　3.碱性溶液　用于纠正酸中毒。
　　（1）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4%溶液为等渗液，市售5%碳酸氢钠为高渗液，为方便起见，一般临床用10%葡萄糖稀释3.5倍成等渗液使用。在紧急抢救酸中毒时也可直接静脉推注。
　　（2）乳酸钠：需在有氧的条件下经肝脏代谢产生HCO₃^-而起缓冲作用，显效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。1.87%乳酸钠为等渗液，市售制剂浓度为11.2%，需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。
　　4.氯化钾溶液　用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成O.15%～O.3%溶液静脉点滴，含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
　　（三）混合溶液
　　为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成见下表。
　　几种常用混合液组成

　　上表所列混合溶液中碳酸氢钠或乳酸钠所占比例，是指等张的碳酸氢钠或乳酸钠，即1.4%碳酸氢钠和1.87%乳酸钠，实际工作中应用市售的碳酸氢钠浓度为5%，乳酸钠的浓度为11.2%。如何使用此浓度溶液配制混合溶液见例题：
　　（四）口服补液盐
　　简称ORS液，是世界卫生组织1971年推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml配制而成。此口服液是2／3张溶液，钾浓度为O.15%，适于补充累积损失及继续损失量，若作为补充生理需要液量则含钠较高，应稀释后使用。适用于能口服的轻、中度脱水病儿，对呕吐频繁、脱水较重的病儿仍须行静脉补液。
　　
　　三、液体疗法
　　（一）补液原则
　　液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复肌体的正常生理功能。补液方案应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果，综合分析水和电解质紊乱程度、性质而定。首先确定补液的总量、组成、步骤和速度。入院第一天补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
　　1.补充累积损失量　累积损失量是指自发病到补液时所损失的水和电解质的量。
　　（1）定输液量（定量）：补液量应根据脱水程度而定，原则上婴幼儿轻度脱水补液应＜50ml／kg，中度脱水补50～lOOml／kg，重度脱水补：100～120ml／kg。实际应用时先按上述量的2／3给予，学龄前儿童及学龄儿童应酌减1／4～1／3。
　　（2）定输液种类（定性）：补液的种类根据脱水的性质而定。一般情况下是低渗脱水补2／3张～等张含钠液，等渗脱水补1／2张～2／3张含钠液，高渗脱水补1／3张～1／4张含钠液。如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理，同时应测血钠、钾、氯含量，以确定脱水性质，指导补液。
　　（3）定输液速度（定速）：补液的速度取决于脱水的程度，原则上先快后慢。累积损失量应在8～12小时内补足。滴速约为每小时8～10ml／kg。重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或静脉快速滴入2：1等张含钠液20ml／kg，总量不超过300ml，于30～60分钟内静脉输入，以扩充血容量，改善血循环和肾功能。
　　2.补充继续损失量　继续损失量是指补液开始后继续丢失的液体量，如因继续呕吐腹泻引起的损失液体。补充继续损失量一般用l／3张～1／2张含钠液。
　　3.供给生理需要量　供给基础代谢需要的水60～80ml／kg，实际用量应除去口服部分，用1／5张～1／4张含钠液补充。
　　继续损失量和生理需要量在后12～16小时内输入。滴速为每小时约5ml／kg。
　　在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对腹泻丢失体液引起脱水的补液量：以上三部分合计，一般轻度脱水约90～120ml／h，中度脱水约120～150ml／kg，重度脱水约150～180ml／kg。并根据治疗效果，随时进行调整。入院第一天以后视脱水纠正情况而定。
　　（二）几种常见疾病的补液方法
　　1.新生儿时期的补液　新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，对钠、氯的排泄功能低，易出现水肿和酸中毒，由于新生儿的生理特点，补液时应慎重。新生儿正常时血钾即偏高，生后几天内如无明显损失，短期补液可不给钾。生后10天如有明显缺钾时，应注意肾功能及尿量情况，每日给钾总量为2～3mmol／kg，浓度不超过O.15%，滴入速度宜慢，新生儿补液速度，除急需扩充血容量者外，一般每小时不应超过10mol／kg.不宜把全天的液量，在短时间内一次输入。又因新生儿肝脏功能还不完善，纠正酸中毒时宜用碳酸氢钠，而不用乳酸钠。
　　2.婴幼儿肺炎的补液　小儿肺炎时因其肺循环阻力大，心脏负担较重，故在一般情况下，应尽量口服补液。若进食不足或不能进食必须静脉补液时，补液量要控制在生理需要量最低值，约为60～80ml／kg.电解质浓度不宜过高，速度也要慢。如肺炎合并腹泻的补液原则与婴幼儿腹泻相同，但补液量按计算的3／4补充。
　　3.营养不良伴腹泻的补液　营养不良时体液平时处于偏低渗状态，呕吐腹泻时多为低渗性脱水。由于皮下脂肪少，在估计脱水程度时多易估计偏高，故补液按体重计算后，应减少总量的1／3为宜，用2／3张含钠液补充。在补液过程中易发生低钾、低钙、低镁，应及时补充，由于心功能较差，补液速度应稍慢。为补充热量，预防低血糖，可用10%～15%葡萄糖配制液体。
　　4.急性感染的补液　急性感染时，因高热、呼吸增快、多汗，消耗增加而摄入热量不足，常出现高渗性脱水和代谢性酸中毒。应适当给予输液，如无特殊损失可给予1／4张～1／5张含钠液，按生理需要量补充水分并供给一定热量，经纠正脱水恢复有尿后，一般酸中毒多能自然纠正。严重酸中毒才需另外补充碱性液体，休克患者则按休克处理。