第七节 肺炎病人的护理
本节考点：
1.肺炎的分类
2.肺炎链球菌肺炎
（1）病因及发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
一、肺炎的分类
（一）按解剖位置分类
1.大叶性肺炎 炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症（肺实变），故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎球菌。
2.小叶性肺炎 病原体经支气管入侵播散引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。
3.间质性肺炎 为肺间质的炎症。
（二）按病因学分类
细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎。细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
（三）根据感染来源分类
1.社区获得性肺炎 在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
2.医院获得性肺炎 病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48h后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
二、肺炎链球菌肺炎的护理
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。以冬季与初春为高发季节，多见于既往健康的男性青壮年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。
（一）病因及发病机制
1.病因
当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。
本病由肺炎链球菌或称肺炎球菌感染发病。肺炎链球菌是革兰阳性双球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，当机体免疫功能降低时，细菌进入下呼吸道、肺泡，繁殖滋长，引起整个肺叶或肺段的炎症。累及胸膜出现渗出性胸膜炎；婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。
肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月，但经阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟，即可杀灭，对苯酚等消毒剂也较敏感。
（二）临床表现
1.症状 病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。严重感染中毒病人易发生休克型肺炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。
2.体征 急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。
（三）辅助检查
1.血象检查 白细胞计数可达1O×109～20×109／L，中性粒细胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒。
2.Ｘ线胸片 早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。
（四）治疗原则
1.一经诊断即给抗生素治疗，首选青霉素治疗，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素等药物。重症者可改用头孢菌素类、诺酮类药物。如抗生素治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药，改为口服用药，维持数天。
2.注意卧床休息，避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素，尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。腹胀者可用腹部热敷和肛管排气。烦躁不安、谵妄、失眠者给予安定5mg肌注或水合氯醛1～1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。有发绀情况，应予以吸氧，如发绀明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。
3.休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；使用适量的血管活性药物，维持收缩压在12～13.3kPa（90～100mmHg），同时宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对严重者可考虑使用糖皮质激素；注意纠正水、电解质及酸碱失衡。
（五）护理措施
1.缓解不适，促进身心休息
（1）病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水，每日饮水量在1500～2000ml。
（2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。
（3）高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或酒精擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。
（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。
2.气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4L／min。痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。
3.注意观察病情，高热在抗菌药物治疗后的24小时内消退，若体温3天后不降或降而反升，应考虑并发症或其他疾病的可能性。
4.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，发生感染性休克，按医嘱应用抗休克及抗感染药物，加强护理，去枕平卧位，保暖忌用热水袋，迅速建立静脉通路，保持液体通畅，输液速度不宜过快，防止心力衰竭、肺水肿的发生。
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