第八节 肺结核病人的护理
本节考点：
（1）病因及发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。排菌肺结核病人为重要传染源。
一、病因及发病机制
结核菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。结核菌分为人型、牛型、鼠型等类型结核菌，其中引起人类结核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日暴晒下2小时或煮沸1分钟能被杀死，70%乙醇接触2分钟，亦可杀菌。主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染。结核病的免疫主要是细胞免疫。人体感染结核菌后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应称为变态反应。人体的免疫力低下时，受到大量毒力强的结核菌入侵才会发病。
二、临床表现
（一）症状
1.全身症状 多数病人起病缓慢，表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等全身毒性症状。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热、畏寒，女性病人可有月经失调或闭经。
2.呼吸系统症状
1）咳嗽多为干咳或有少量黏液痰，继发感染时痰液呈黏液脓性且量增多；
2）约1／3病人有不同程度咯血，根据咯血量可分：
①小量咯血，24小时咯血量在1OOml以内；
②中等量咯血，24小时咯血量为100～500ml；
③大量咯血，24小时咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml。
本病咯血多为小量多次或大咯血，甚至发生失血性休克；
3）病变累及层胸膜时有胸痛，并随呼吸和咳嗽而加重；
4）大咯血时若血块阻塞大呼吸道可引起窒息；重症肺结核或病变范围较大时，
5）可出现渐进性呼吸困难甚至发绀，如并发气胸、肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔积液可急骤出现呼吸困难，明显发绀。
（二）体征
可无任何阳性体征或仅在肩胛间区可闻湿啰音。病变范围大而浅表者或干酪样坏死可有实变体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有渗出后出现典型胸腔积液体征。
三、辅助检查
1.痰结核菌检查 是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。
2.影像学检查 胸部Ｘ线检查是早期诊断肺结核的主要方法。肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺病变。
3.结核菌素试验 测定人体是否受过结核菌感染。目前多采用PPD。
方法：通常取O.1ml，即5结素单位（TU）于左前臂屈侧中、上1／3交界处作皮内注射，
观察结果：注射后48～72小时测量皮肤硬结的直径，小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm或不足20mm出现水泡、坏死为强阳性。
意义：结核菌素试验阳性仅表示曾有结核感染，并不一定患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。
结核菌素试验阴性：反应除提示没有结核菌感染外，还见于人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病、各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人。
4.纤维支气管镜检查 对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。
四、治疗原则
（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗）
1.化疗对结核病的控制起着决定性作用。化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程治疗。
2.常用药物：杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺；抑菌剂有对氨水杨酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
3.化疗方案：
“常规”或“标准”疗法：使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸12～18个月。但由于此疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效；
短程疗法：联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，6～9个月。
化疗时，在开始的1～3个月内，每天用药（强化阶段），
其后每周2次用药至疗程结束（巩固阶段）。
（二）对症处理
1.毒性症状 有高热等严重毒性症状时，应卧床休息；并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及浆膜粘连。
2.咯血
1）若小量咯血，嘱病人安静休息，避免情绪紧张，必要时用止咳、镇静剂，常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络（安络血）等。
年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。
2）咯血较多时：应绝对卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出，并给予脑垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液液40ml中，缓慢静注。速度不宜过快，否则会出现头痛、恶心、心悸、面色苍白、便意等不良反应。脑垂体后叶素可收缩小动脉和毛细血管，使肺血流量减少，促进止血。该药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快会引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜止血。必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞。
3）咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。
3.胸腔穿刺：结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍；抽液过快，可发生肺水肿。抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射O.1%肾上腺素O.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生。
五、护理措施
1.肺结核活动期的病人应注意休息，避免疲劳，戒酒及维持良好营养，有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息；轻症及恢复期病人，不必限制活动。肺结核病程长、恢复慢，且病情易反复，使病人产生急躁、惧怕心理，护士应作好心理护理，耐心向病人讲解疾病的知识，并给予帮助与支持。
2.化疗是结核病的关键治疗，护士要向病人及其家人解释化疗的意义，用药时的注意事项，同时注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用，如利福平可出现黄疽、转氨酶一过性升高及变态反应；链霉素可出现耳聋和肾功能损害；对氨水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应；异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇可以出现球后视神经炎，一旦出现副作用及时就诊。
3.肺结核是一种慢性消耗性疾病。饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。以增强抵抗力，促进病灶愈合。
4.作好高热病人护理，对于出汗多的病人，及时用温毛巾擦干身体和更换衣被，以防感冒。咯血护理见本章概述“咯血护理”。
5.作好隔离，预防传染。
（1）有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。密切接触者应及早去医院进行有关检查。
（2）嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。或痰液须经灭菌处理，如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。
（3）病人餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。
（4）接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力，减少肺结核的发生。对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼进行药物预防。
例题：
肺结核患者的结核菌检查由阳性转为阴性表示
A.痊愈
B.不必休息
C.病变吸收
D.不必呼吸道隔离
E.可停用抗结核药物
『正确答案』D
例题：
成人肺结核最常见的类型是
A.原发型肺结核
B.血行播散型肺结核
C.慢性纤维空洞型肺结核
D.浸润型肺结核
E.结核性胸膜炎
『正确答案』D
例题：
对于肺结核病人的痰，最简便有效的处理方法是
A.煮沸
B.深埋
C.焚烧
D.酒精消毒
E.等量1%消毒灵浸泡
[答疑编号500697020303]
『正确答案』C
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