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第十一节　慢性呼吸衰竭病人的护理

　　本节考点：
　　1.病因及发病机制
　　2.临床表现
　　3.辅助检查
　　4.治疗原则
　　5.护理措施
　　由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，称之为呼吸衰竭，简称呼衰。
　　诊断的依据常以动脉血气分析为根据，在海平面、静息状态、呼吸空气情况下，当动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg和（或）动脉血二氧化碳分压（PaC0₂）＞50mmHg即为呼吸衰竭。
　　呼衰分类可分为低氧血症型（Ⅰ型呼衰）和高碳酸血症型（Ⅱ型呼衰），前者仅有PaO₂下降，PaC0₂降低或正常，后者为PaC0₂升高，同时有PaO₂下降。
　　还可根据呼衰发病的缓急分为急性呼衰和慢性呼衰。

　　一、病因及发病机制
　　（一）病因
　　在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。
　　1.呼吸系统疾病　包括：①呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支气管炎、支气管哮喘等；②肺组织病变，如肺部感染、肺水肿、重症肺结核、弥漫性肺纤维化、矽肺、成人型呼吸窘迫综合征等；③胸廓病变，如胸廓畸形、外伤、大量胸腔积液、手术创伤和气胸等；④肺血管疾病，如肺毛细血管瘤、肺血管栓塞等。
　　2.神经系统及呼吸肌肉疾病　脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、药物中毒、多发性神经炎、肌萎缩侧束硬化、重症肌无力、电击等抑制呼吸中枢。
　　（二）发病机制
　　缺氧和二氧化碳潴留发生的主要机制为肺泡通气量不足、通气与血流比例（V／Q）失调、肺动一静脉样分流、弥散障碍及氧耗量增加。

　　二、临床表现
　　除引起呼吸衰竭的原发病的表现外，呼吸衰竭的临床表现以缺O₂与CO₂潴留所致的多脏器功能紊乱的表现为主。
　　1.呼吸困难　胸闷、憋发、呼吸费力、喘息等是患者最常见的主诉。呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。
　　上呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴“三凹征”，同时伴有干咳及高调吸气相哮鸣音。
　　慢性阻塞性肺疾病为呼气性呼吸困难，出现点头或提肩呼吸等伴有辅助呼吸肌参与呼吸系运动的体征。
　　肺实质炎症、胸廓运动受限时，表现为混合性呼吸困难，即吸气和呼气同样费力。呼吸浅快。严重者CO₂麻醉可引起呼吸停止。中枢性呼吸衰竭呈现潮式、间歇或抽泣样呼吸。
　　2.发绀　以低氧血症为主，是呼吸衰竭的典型表现，
　　原因：血中还原血红蛋白的增加所致。
　　判断：当SaO₂低于85%时可在血流丰富的口唇、指甲等处出现发绀。因通气不足或通气与血流比例失调所引起的发绀，吸氧数分钟后口唇可转红。
　　影响发绀的因素有：①红细胞增多时发绀明显、贫血者不明显或不出现；②严重休克者即使PaO₂正常，也可出现发绀；③皮肤色素和心功能等。
　　3.精神、神经症状　急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO₂潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO₂潴留的加重导致CO₂麻醉发生肺性脑病，则表现神志淡漠，甚至谵妄、间歇抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿、昏踵、昏迷等，重者可因肺水肿、脑疝、累及脑干时抑制呼吸而死亡。
　　4.血液循环系统症状
　　早期心率增快、血压升高；因脑血管扩张产生搏动性头痛；晚期严重缺氧，酸中毒时，引起循环衰竭、血压下降、心律缓慢、心律失常、心脏停搏。CO₂潴留出现皮肤潮红、湿暖多汗；慢性缺O₂和CO₂潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体征。
　　5.其他器官、系统损害 严重呼吸衰竭对肝、肾功能和消化系统都有影响。如：上消化道出血、黄疸、谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高，上述症状随着缺氧和CO₂潴留的纠正可消失。

　　三、辅助检查
　　血气分析　PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg，SaO₂＜75%。血液酸碱度（pH）；正常值7.35～7.45，代偿性酸中毒或碱中毒，pH在正常范围；低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。

　　四、治疗原则
　　呼衰治疗的基本原则是：保持呼吸道通畅；正确应用氧疗，纠正缺氧；增加通气量，改善C0₂潴留；及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱；积极处理原发病或诱因。维持心、脑、肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。

　　五、护理措施
　　1.一般护理
　　（1）保持呼吸道通畅，改善通气
　　（2）协助和指导病人取半卧位或取坐位，促进和指导病人进行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。
　　2.病情观察与抢救　密切观察病人生命体征、呼吸困难的程度，评估病人的呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况。防治并发症。
　　3.氧疗的护理　对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。
　　4.心理护理　教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，以缓解呼吸困难，改善通气。
　　5.用药护理
　　（1）遵医嘱使用呼吸兴奋剂尼可刹米，必须保持呼吸道通畅，注意观察用药后反应，及时调整用药量和给药速度。
　　（2）Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮等。
　　（3）按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。
　　例题：
　　慢性呼吸衰竭最常见的病因是
　　A.慢性阻塞性肺疾病
　　B.重症肺结核
　　C.肺动脉高压
　　D.广泛肺间质纤维化
　　E.胸膜增厚、粘连

　　 [答疑编号500697020307]
　　『正确答案』A

　　例题：
　　失代偿期呼吸衰竭患者除原发病的表现外，临床上最早出现的症状是
　　A.精神、神经症状
　　B.发绀
　　C.休克
　　D.呼吸困难
　　E.脉压加大、心动过速

　　 [答疑编号500697020308]
　　『正确答案』D

　　例题：
　　病人为慢性呼吸衰竭，近日因咳嗽、咳痰、气促明显，又出现神志不清、发绀、多汗，做血气分析PaO₂50mmHg，PaCO₂62mmHg，应给予病人
　　A.高浓度、高流量持续吸氧
　　B.高浓度、高流量间歇吸氧
　　C.低浓度、低流量持续吸氧
　　D.低浓度、低流量间歇吸氧
　　E.酒精湿化吸氧

　　 [答疑编号500697020309]
　　『正确答案』C