第三章 循环系统疾病病人的护理
第一节 常见症状的护理
本节考点：
常见症状的护理
①心源性呼吸困难护理
②心前区疼痛护理
③心悸护理
④心源性水肿护理
⑤心源性晕厥护理
一、心源性呼吸困难
由于各种心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常，称之为心源性呼吸困难。
（一）原因
原因：左心功能不全造成的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，而形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能的异常，致使肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。
心源性呼吸困难按严重程度。
分为：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘、急性肺水肿。
（二）临床表现
1.劳力性呼吸困难：最早出现，也是最轻的呼吸困难，在体力活动时发生或加重，休息即缓解。引起呼吸困难的体力活动，如快步行走、爬楼梯、一般速度步行，甚至吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。
2.阵发性夜间呼吸困难：常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。部分病人可伴有咳嗽、咳泡沫样痰。亦可有病人呼吸深快，可闻哮鸣音，称为“心源性哮喘”。重症者可咳粉红色泡沫痰，发展成急性肺水肿。
3.端坐呼吸：是心功能不全后期表现，病人不能平卧，被迫采取坐位或半卧位。因坐位时膈肌下降，回心血量减少，可使病人呼吸困难减轻。
（三）护理问题
1.活动无耐力：与缺氧有关。
2.气体交换受损：与肺淤血有关。
（四）护理措施
1.观察病情：观察呼吸困难的程度、持续时间、伴随症状如发绀、咳嗽、心悸、对治疗的反应，以及血压、心率、心律和尿量的变化。
2.调整体位
1）协助病人调整舒适的体位，
2）尤其对已有心力衰竭病人，夜间睡眠应保持半卧位，以减少回心血量，减轻呼吸困难症状。
3）发生急性肺水肿时，病人应坐位，双腿下垂，注意保持患者体位舒适和安全，可抬高床头，并用枕、软垫等支托臂、肩、骶、膝部，以防受压或摔倒，床上放小桌，便于病人支撑。
3.休息：根据心功能情况，给予必要的生活护理，减轻体力活动，适当休息，以减轻心脏负担，使心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。
4.正确用氧
给予间断或持续吸入氧气，
根据缺氧程度调节氧流量。一般给予中等流量2～4L／min、中等浓度29%～37%氧气吸入。急性肺水肿病人应吸入经30%～50%酒精湿化的氧气。
5.用药观察：遵医嘱给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。同时静脉输液时严格控制滴速，20～30滴／分，防止急性肺水肿发生。
6.稳定情绪
及时予以安慰和疏导病人烦躁情绪，作好解释，稳定情绪，以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。
例题：
心源性呼吸困难是指（ ）
A.自觉心跳加快、心慌或伴心前区不适的主观感受
B.各种理化因素刺激支配心脏神经的传入纤维
C.暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急性短暂可逆性意识丧失
D.心衰引起体循环系统静脉淤血，致组织间隙液体过多
E.各种心脏病发生左心功能不全时，由于肺淤血致呼吸费力，呼吸频率、节律异常
『正确答案』E
2.心脏病患者出现心源性呼吸困难时，其护理措施下列哪项不正确（ ）
A.密切观察生命体征、呼吸困难、心功能变化情况
B.嘱病人平卧位，以减轻心脏负担
C.加强生活护理，减少体力活动
D.持续低流量吸氧
E.保持情绪稳定，降低交感神经兴奋性
『正确答案』B
二、心前区疼痛护理
因各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的传入纤维，引起的心前区或胸骨后疼痛，称为心前区疼痛。
（一）原因
1）心绞痛、心肌梗死是引起心前区疼痛最常见的原因
2）梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神经官能症亦可引起心前区疼痛，但与精神刺激和环境因素密切相关。
（二）临床表现
心绞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛
1）心绞痛:位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛；常伴有焦虑、濒死感，向左侧放射；心绞痛常有活动或情绪激动等诱发因素，休息或含服硝酸甘油后可缓解；
2）急性心肌梗死
出现疼痛多无明显诱因；程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油多不能缓解；还可有冷汗、血压下降等现象。
3）急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射。
4）急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困难等症状，并常因此疼痛加剧，呈刺痛，持续时间较长。
5）心脏神经官能症病人的主诉常与情绪变化有关，疼痛部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。
（三）护理问题
1.疼痛：与病变引起的神经反射有关。
2.恐惧：与疼痛有关。
（四）护理措施
1.疼痛的观察：注意心前区疼痛的部位、性质、持续时间、有无诱发因素、伴随症状等。
2.减轻疼痛，预防复发。给病人创建良好的休息环境，协助患者满足生活需要。遵医嘱给予镇静药、止痛药、扩血管药或进行病因治疗。对不同患者作针对性健康指导，指导患者采用行为疗法及放松技术如深呼吸、全身肌肉放松等。
3.心理护理：观察病人的情绪状态，耐心解释疼痛的发生、发展过程，消除对疼痛的恐惧感。
三、心悸护理
心悸是指病人自觉心跳或心慌，可伴有心前区不适，自述心搏强而有力或心脏停跳感及心前区震动感。
（一）原因
1）各种原因引起的心动过速、心动过缓、期前收缩、房扑、房颤等心律失常均可引起心悸。
2）各种器质性心脏病、全身性疾病如甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、低血糖反应等
3）心血管神经官能症都可引起心悸；
4）此外，健康人剧烈活动、精神高度紧张、过量吸烟、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用某些药物如阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等也可引起心悸。
（二）护理问题
1.舒适的改变:与心跳的频率、节律变化有关。
2.焦虑:与心悸有关。
（三）护理措施
1.病情观察：注意脉搏和心跳的频率及节律变化，一次观察时间不少于1分钟。同时注意有无伴随症状，并作动态观察。对心律失常引起心悸的患者，应测量心率、心律、血压，必要时做心电图和血压的监护。对严重心律失常引起心悸的患者，应卧床休息，进行心电监护。如出现呼吸困难、发热、胸痛、晕厥、抽搐等，应及时与医师联系，及时处理。
2.心理护理：耐心向病人说明心悸发病原因和对病人有何影响。减轻焦虑，以免因此导致交感神经兴奋，使心率增快、心搏增强和心律的变化，加重心悸。帮助病人进行自我情绪的调节，如通过散步、看书、交谈等方式。增加休息时间，睡前可用小剂量镇静剂以改善睡眠。指导患者不食刺激性食物和饮料，及时更换引起心悸的药物。
四、心源性水肿护理
心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致。
（一）原因
最常见的是右心衰竭或全心衰竭。
1）右心功能不全时，体循环静脉淤血，有效循环血量减少，导致肾血流量减少，继发性醛固酮分泌增多引起水钠潴留。
2）静脉淤血使静脉压升高，以致毛细血管静脉端静水压增高，组织液生成增加而回吸收减少也能发生水肿。
（二）临床表现
心源性水肿的特点：早期出现在身体低垂及组织疏松的部位，卧床病人的水肿常发生在背、骶尾、会阴部及胫前、足踝部，逐渐延及全身，重者可出现胸腔积液、腹腔积液。用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。
水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。病人常有手、脚肿，还会出现尿量减少，体重增加等症状，甚至可出现水、电解质紊乱。
（三）护理问题
1.体液过多：与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。
2.有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。
（四）护理措施
1.饮食护理：
1）给予低盐、高蛋白、易消化饮食。根据病情适当限制液体摄入量。
2）向患者和家属说明限制钠盐的重要性，应嘱咐患者尽量不食用各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品等加重水肿食物，可用糖、醋等调节口味，以增进食欲。
2.维持体液平衡，纠正电解质紊乱：
1）应观察尿量和体重的变化，尤其使用利尿药后。记录24小时出入液量，
2）每日摄入液量应控制在前1天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。
3）静脉输液时注意控制输液速度，应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，一般以1～1.5ml／min为宜。监测血电解质变化，及时纠正紊乱。
3.皮肤护理
严重水肿局部存在血液循环障碍、营养不良、皮肤抵抗力、感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和病人内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～50℃为宜，以免烫伤；保持会阴部皮肤清洁、干燥，有阴囊水肿的男病人可用托带支托阴囊；水肿液外渗局部要防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。
例题
下列哪项支持心源性水肿（ ）
A.水肿先从眼睑、面部开始
B.晨起时水肿重，午后渐减轻
C.常为非凹陷性水肿
D.水肿多局限于身体下垂部
E.腹水常先于皮下水肿
『正确答案』D
五、心源性晕厥
心源性晕厥是由于心排出量突然骤减、中断或严重低血压而引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的可逆性意识丧失。
（一）原因
常见病因有：严重心律失常；主动脉瓣狭窄；急性心肌梗死引起急性心源性脑缺血综合征；高血压脑病等。
（二）护理问题
1.心排出量减少与严重心律失常、心肌收缩力减弱、主动脉瓣狭窄有关。
2.有受伤的危险与晕厥发作有关。
（三）护理措施
1.详细了解病史：了解病人晕厥发作前有无恐惧、紧张、剧痛等诱因，有无头晕、眼花、恶心、呕吐、出汗等先兆表现；了解晕厥发生的时间、体位、历时长短以及缓解方式；发作时是否有心率增快、血压下降、心音低钝或心音消失、抽搐、瘫痪等伴随症状。
2.避免诱因：嘱病人避免过度疲劳、情绪激动或紧张、突然改变体位等情况，一旦有头晕、黑矇等先兆时立即平卧，以免摔伤。
3.发作时处理：将病人置于通风处；头低脚高位；解松领口及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息
4.积极治疗相关疾病：如心率显著缓慢的病人可遵医嘱给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常药物。劝告有手术指征的病人，尽早接受手术或其他治疗。
例题
晕厥最常见的病因是
A.疼痛
B.体位性低血压
C.低血糖
D.心律失常
E.急性心排血受阻
[答疑编号500697030104]
『正确答案』D
【正确解析】晕厥是一过性、广泛的脑组织缺血、缺氧导致的暂时、可逆的意识丧失。可由多种原因导致，如心源性晕厥、脑源性晕厥等。
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