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第三节　消化性溃疡病人的护理

　　消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。
　　由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。
　　临床上十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）为多见。十二指肠溃疡（DU）可见于任何年龄，但以青壮年居多，胃溃疡（GU）的发病年龄较迟，平均晚10年。

　　一、病因及发病机制
　　（一）幽门螺杆菌感染
　　消化性溃疡病人幽门螺杆菌的检出率明显高于对照组的普通人群；研究表明，成功根治幽门螺杆菌可大大减少消化性溃疡的复发率，因此。幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病因。幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡的发生机制尚未阐明。
　　（二）非甾体抗炎药（NSAID）
　　NSAID是引起消化性溃疡的又一常见病因，NSAID是通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损，导致消化性溃疡的发生。NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见，溃疡的形成及其并发症的危险因素与服用NSAID的种类、剂量、疗程有关，与同时服用抗凝药物、糖皮质激素等因素有关。
　　（三）胃酸和胃蛋白酶
　　消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pH＜4时才有活性，是胃酸依赖性的。
　　因此，消化性溃疡发生起关键作用的是胃酸，胃酸是溃疡形成的直接原因，胃酸的损害作用只有在胃十二指肠黏膜的防御和修复机制遭破坏时发生。
　　（四）其他因素
　　吸烟；急性应激；精神因素；饮食失调；胃十二指肠运动异常；遗传因素。
　　（五）保护因素

　　二、临床表现
　　消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作，容易复发，其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等情况有关。
　　1.症状
　　（1）上腹痛为消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性见表2-4-1。
　　表2-4-1　胃溃疡、十二指肠溃疡的疼痛比较

　　胃肠道症状还可表现为泛酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU为多见。
　　（2）全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。
　　2.体征　缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。
　　3.并发症
　　（1）出血 发生率为10%～15%，是消化性溃疡最常见的并发症，其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。出血临床表现视出血的部位、速度和出血量决定，一般可表现为呕血或（和）黑便。
　　（2）穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层引起穿孔，发生率为2%～7%，多见于十二指肠溃疡表现为突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、烦躁不安，服用抑酸剂不能缓解。是外科常见的急腹症之一，腹部检查可见腹肌紧张，呈板状腹、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。
　　（3）幽门梗阻 发生率约为2%～4%，大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起，分功能性梗阻和器质性梗阻。
　　（4）癌变：十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在1%以下，临床上对年龄在45岁以上的病人。

　　三、辅助检查
　　（一）纤维胃镜检查
　　纤维胃镜下可见消化性溃疡呈圆形或椭圆形，底部平整，边缘整齐，深浅不一，早期病变限于黏膜下层，晚期可深达肌层。
　　（二）胃肠钡餐检查
　　胃溃疡多发生在胃窦、胃小弯和幽门前区，可见到溃疡凹陷部被钡剂充盈而呈现龛影；十二指肠溃疡多发生于球部，不易发生龛影，可见球部变形、激惹、压痛等间接征象。
　　（三）粪便隐血试验
　　粪便隐血阳性提示溃疡活动。
　　（四）胃液分泌功能测定
　　胃溃疡病人的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡则多增高，尤以空腹和夜间更明显。
　　（五）幽门螺杆菌检查
　　多有幽门螺杆菌阳性。

　　四、治疗原则
　　治疗原则：消除病因，控制症状，促进愈合，预防复发和防治并发症。
　　治疗消化性溃疡的药物可分为两大类：抑制胃酸药物和保护胃黏膜药物。
　　1.抑制胃酸药物
　　（1）抗酸药：可直接中和胃酸，迅速缓解疼痛症状。此药不宜单独使用，只作为治疗消化性溃疡的辅助用药。常用药物有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝等。
　　（2）H₂受体拮抗剂：
　　阻止组胺与H₂受体结合，抑制胃酸分泌，该类药物价格便宜，临床上特别适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及半量作为长期维持治疗。
　　常用药物有西米替丁每天800mg、雷尼替丁每天300mg、法莫替丁每天40mg，已证明全天药量于睡前顿服与一天2～3次分服效果相仿。常规剂量DU病人疗程4～6周，GU病人疗程6～8周。
　　服药后基础胃酸分泌量、食物刺激后胃酸分泌量及夜间胃酸分泌量均减少。
　　（3）质子泵抑制剂（H^＋-K^＋-ATP酶抑制剂，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最强的药物，这类药物作用于壁细胞胃酸分泌终末过程的关键酶H^＋-K^＋-ATP酶，使其失去活性，并不可逆转。与H₂受体拮抗剂相比PPI促进溃疡愈合的速度快、溃疡愈合率较高，因此，特别适合NSAID溃疡病人不能停用NSAID时或难治性溃疡的治疗，PPI是根除幽门螺杆菌基础药物。常用奥美拉唑（洛赛克）20mg每天1次、兰索拉唑30mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人疗程2～4周，GU病人疗程4～6周。
　　2.保护胃黏膜药物
　　（1）硫糖铝：作用机制是硫糖铝可粘附在溃疡表面阻止胃酸／胃蛋白酶的侵袭、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。硫糖铝常规用量为每天1g，分4次口服。
　　（2）枸橼酸铋钾（CBS）：除有硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。疗程4～8周。
　　（3）前列腺素类药物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐的分泌，增加黏膜的血流作用。代表药物为米索前列醇。
　　3.根除幽门螺杆菌
　　临床上常采用联合用药的方法。目前，常以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联疗法。抗生素通常选用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的两种。疗程7天。
　　4.手术治疗

　　五、护理措施
　　（一）一般护理
　　1.休息 轻症者适当休息，可参加轻微工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。溃疡有活动大便隐血试验阳性病人应卧床休息1～2周。
　　2.饮食护理
　　宜选用营养丰富、清淡、易消化的食物，以利促进胃黏膜修复和提高抵抗力
　　急性活动期应少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。少食多餐可中和胃酸，减少胃的饥饿性蠕动，同时可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。要戒烟酒。
　　（二）用药护理
　　（1）H₂受体拮抗剂：药物应在餐中或餐后即刻服用，也可一天的剂量夜间顿服。
　　（2）质子泵抑制剂：不良反应较少，可有头晕，因此，初次应用时应减少活动。
　　（3）胃黏膜保护剂：因硫糖铝在酸性环境下有效，所以，应在餐前1小时给药。
　　硫糖铝全身不良反应少，常引起便秘，本药含糖量高，糖尿病病人不宜应用。
　　胶体铋剂在酸性环境下起作用，故在餐前0.5小时服用，
　　（4）其他药物：抗酸药，如氢氧化铝凝胶等应在餐后1小时或睡前服用
　　例题
　　消化性溃疡发病中起决定作用的是
　　A.胃酸胃蛋白酶
　　B.吸烟
　　C.饮食失调
　　D.O型血型者
　　E.全身性疾病

　　 [答疑编号500697040201]
　　『正确答案』A

　　十二指肠溃疡疼痛的特点是
　　A.餐后即痛，持续2后缓解
　　B.餐后1h开始，持续2h后缓解
　　C.餐后2h开始，持续2h后缓解
　　D.餐后3～4h开始，进餐后缓解
　　E.无规律性

　　 [答疑编号500697040202]
　　『正确答案』D

　　男性，30岁，夜间发作性腹部烧灼样痛二月余，进食后能迅速缓解，昨起排柏油样便3次，今晨起床晕倒。体检：T37℃，P120次／min，R24次／min，Bp80／50mmHg.神志恍惚，皮肤苍白，四肢厥冷。
　　1）该病人的基本病因是
　　A.胃溃疡
　　B.十二指肠溃疡
　　C.食管-胃底静脉曲张
　　D.胃癌
　　E.肝硬化

　　 [答疑编号500697040203]
　　『正确答案』B

　　2）该病人出现的并发症是
　　A.上消化道出血
　　B.幽门梗阻
　　C.急性穿孔
　　D.慢性穿孔
　　E.癌变

　　 [答疑编号500697040204]
　　『正确答案』A

　　男性，34岁，患十二指肠溃疡病多年。于饱餐后突然出现上腹剧烈疼痛、腹肌紧张及休克。首先应考虑并发
　　A.幽门梗阻
　　B.急性胃穿孔
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.慢性胃穿孔

　　 [答疑编号500697040205]
　　『正确答案』B