卫生资格考试吧

第九节　结核性腹膜炎病人的护理

　　（一）病因及发病机制
　　本病由结核杆菌引起，多继发于肺结核或体内其他部位的结核病。一部分病人可同时发现原发灶。腹腔内结核病灶直接蔓延到腹膜，如肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等为常见原发病灶；少数病例可血行播散引起腹膜感染，多伴有粟粒型结核、结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。
　　由于侵入腹腔的结核菌数量、毒力和病人的机体免疫力不同，表现的病理改变可分为三种即：渗出型、粘连型和干酪型，其中干酪型最少见，前两型多见。若上述两种或三种类型病变并存称为混合型。
　　（二）临床表现
　　一般起病缓慢，症状较轻，少数起病急剧，以高热、急性腹痛为主要表现。
　　1.症状
　　（1）全身症状：结核毒血症，主要发热及盗汗，热型以低热或中等热为多见，少数病人可有弛张热或稽留热。高热病人伴有明显毒血症者，多见渗出型、干酪型。后期常有消瘦、浮肿、贫血、口角炎、舌炎等营养不良表现。
　　（2）腹痛：疼痛多位于脐周、下腹或全腹部，早期疼痛不明显，随病程进展可出现持续性隐痛或钝痛。腹痛原因除腹膜炎外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核有关。若出现阵发性腹部绞痛时，可能并发不完全性肠梗阻。腹腔内有结核干酪坏死病灶破溃，常可引起急腹症。
　　（3）腹胀：腹胀感多由腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，与腹水增加也有关，结核性腹膜炎以少量或中量腹水为多见。
　　（4）腹泻：其原因与腹膜炎引起肠功能紊乱、肠结核、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等有关。一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。
　　2.体征
　　（1）腹部压痛：局部或全腹部压痛，较轻微，少数压痛严重伴反跳痛，常见于干酪型。
　　（2）腹壁柔韧感：腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症引起腹壁紧张度增加的一种表现，触之似揉面团一样，故又称揉面感，可见本病各型。
　　（3）腹部肿块：多见粘连或干酪型，常位于脐周，肿块大小不一，边线不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。
　　（4）腹水为渗出型，少量腹水在临床检查中不宜查出，当腹水量超过1000ml时，方可查出移动性浊音。
　　3.并发症 肠梗阻，多见于粘连型；肠瘘，多见于干酪型。
　　（三）辅助检查
　　1.血象 可有轻度至中度贫血；红细胞沉降率增快，血沉可作为病变活动的观察指标。
　　白细胞多为正常，但干酪型病人或腹腔结核病灶急性扩散病人，可有白细胞计数增高。
　　2.结核菌素试验 结核菌素试验呈强阳性者对诊断有一定帮助。
　　3.腹水检查 腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固。腹水结核分枝杆菌培养阳性率低，而腹水浓缩后进行动物接种，阳性率可达50%以上。
　　4.X线检查 腹部平片可见散在钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结。钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象。
　　5.腹腔镜检查 适用于腹水型，并可作活组织检查有确诊价值。
　　（四）治疗原则
　　本病治疗的关键是及早进行合理、足够疗程的抗结核药物治疗，同时注意休息和营养，增强机体抗病能力，避免复发和防止并发症，以达到早日康复的目的。
　　1.一般治疗 注意休息，发热期间应卧床休息。加强营养，应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。
　　2.抗结核化学药物治疗坚持早期、联合、规则及全程抗结核化疗，一般可用3～4种药物联合强化治疗。对于粘连型或干酪型病人，由于纤维增生，药物不易进入病灶，病灶中药物有效浓度难以达到，为此，应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。
　　3.肾上腺皮质激素 适用于重症，与抗结核药物同时应用，对腹水者，可避免粘连。
　　4.大量腹水治疗 可适当放腹水，以减轻症状。
　　5.手术治疗 用于严重合并症者，如肠梗阻、肠穿孔等。
　　（五）护理措施
　　1.休息 保证休息，尤其在结核病活动期，应提供阳光充足、空气新鲜的环境。
　　保证病人睡眠，注意休息，发热者应卧床休息，减少活动，以降低代谢率，同时应作好皮肤护理，提高病人的舒适度。
　　2.饮食护理 应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶及蛋黄等，增强机体的抵抗力。
　　3.病情观察 定时监测体温、脉搏，密切注意腹痛、腹胀等情况。对突发急性腹痛，要考虑腹腔内其他结核病灶破溃或穿孔所致的并发症，及时报告医生处理。
　　4.疼痛护理 密切观察腹痛的部位、性质及持续时间。慢性腹痛可用放松技巧、热敷、艾灸足三里等方法缓解。
　　5.腹水的护理 必要时可配合医生做腹腔穿刺以缓解症状。操作前应向患者解释腹穿的意义及过程，以取得病人合作。操作中协助病人采取半卧位，并协助医生完成放液，穿刺后应用无菌敷料覆盖穿刺孔，以预防感染。
　　6.用药护理 注意用药后的效果和副作用，注意观察胃肠道反应、肝肾功能及听力。向病人及家属讲解有关抗结核药物的知识，使其了解药物的作用和不良反应，同时告知用药的规则，并嘱其发现副反应，应及时报告医护人员。对应用糖皮质激素治疗的病人，需定期检查血压、血糖及大便潜血，防止并发症的发生。
　　7.健康教育 根据患者原发结核灶的不同，对病人及家属进行有关消毒、隔离、生活安排等方面的知识教育。同时告之病人及家属有关抗结核药物治疗的知识，嘱其一定按医嘱按时服药，不要因症状改善而自行停止治疗。应规律服药，全程治疗直至疾病彻底治愈，发现药物的不良反应要及时就医。并告知病人要定期复查的重要性。