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第十节　上消化道大量出血病人的护理

　　上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便。

　　一、病因及发病机制
　　（一）上消化道疾病
　　1.食管疾病 可见反流性食管炎、食管癌、食管损伤等。
　　2.胃十二指肠疾病 消化性溃疡为最常见，其次胃癌、急性胃炎（包括药物和嗜酒引起的急性胃黏膜损害）、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等。
　　（二）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。
　　（三）上消化道邻近器官或组织的疾病
　　胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等；胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌；主动脉瘤破入食管、胃十二指肠等。
　　（四）全身性疾病
　　1.血液病 可见于白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及血友病。
　　2.应激性溃疡 可见于肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、败血症。大手术后、烧伤、休克等引起的应激状态。
　　3.其他 尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等。

　　二、临床表现
　　上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位和出血量及速度。
　　1.呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。
　　上消化道出血之后，均有黑便、但不一定有呕血。
　　出血部位在幽门以下者为黑便，
　　幽门以上者为呕血与黑便，
　　但幽门以上的病变，如出血量较小，速度较慢，也可无呕血，仅有黑便；
　　幽门以下的部位出血量较大，速度快，血液可反流入胃，除黑便外也可以有呕血。
　　呕血与黑便的颜色，与出血量和速度有关。
　　呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大、速度快，在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。
　　黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
　　当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空肠或回肠出血量小，在肠道停留时间较长，也表现为黑便。
　　2.失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量大而快（大于1OOOml）时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，致心排出量明显降低，可引起头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。严重者呈休克状态，精神萎靡、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、　口唇发绀、意识模糊、尿少、血压下降、心率加快。
　　3.发热 多数病人出血后24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，持续3～5天，可自行消退。目前认为发热与循环血量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。如体温持续不退，需排除其他感染等。
　　4.氮质血症 上消化道大量出血后，由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。同时，出血导致周围循环衰竭而使肾血流量减少、肾小球滤过率下降，也可导致血尿素氮增高。当休克纠正后，尿素氮继续升高或持续增高超过3～4天，临床上无明显脱水或肾功能不全证据，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否休克时间过长导致肾衰竭。
　　5.血象的改变
　　一般出血24小时内网织红细胞即见增高，4～7天可达5%～15%，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。白细胞计数在出血后2～5小时升高，可达（10～20）×10⁹／L，血止后2～3天恢复正常。但肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

　　三、辅助检查
　　1.实验室检查 检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等，有助于估计失血量及有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。
　　2.内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24～48小时内进行紧急内镜检查，可以不失时机地直接观察到出血部位，获得病因诊断，同时可经内镜对出血灶进行紧急的止血治疗。
　　3.X线钡剂检查 X线钡剂检查目前多为纤维胃镜检查所替代，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。但由于活动性出血时胃内积血，且病人处于抢救阶段不能满意配合，检查最好在出血停止且病情基本稳定数天后进行。
　　4.其他检查 选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素^99M锝标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。

　　四、治疗原则
　　上消化道大量出血为临床急症，病情变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。
　　（一）积极补充血容量
　　立即配血，先用葡萄糖盐水、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输血，以恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g／L。
　　肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量来确定。
　　（二）止血措施
　　1.药物止血治疗
　　（1）去甲肾上腺素：可使局部血管收缩而止血，去甲肾上腺素8mg加入100ml盐水中分次口服；或经胃管滴注入胃。适用于胃十二指肠出血。
　　（2）H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂：它们均能抑制胃酸分泌；
　　（3）血管加压素：原发性高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕妇忌用，目前主张同时使用硝酸甘油，可以减少血管加压素的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。
　　（3）生长抑素：近年来用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。
　　2.三腔或四腔气囊管压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
　　3.内镜直视下止血
　　（三）手术治疗
　　上消化道大量出血经内科积极治疗大多数病人可止血，如出血不止危及病人的生命，需不失时机行手术治疗。
　　（四）介入治疗

　　五、护理措施
　　1.体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。
　　呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。
　　2.心理护理
　　3.密切观察病情变化，及时配合抢救处理
　　（1）动态观察生命体征、面色、神志变化，大出血时根据病情，一般每30分钟至1小时测量生命体征1次，有条件者进行心电、血压监护。发现大出血、休克，应立即配合抢救处理，迅速用建立静脉通道，立即配血，按医嘱迅速补充血容量，进行各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，可加压，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好药品和器材。
　　（2）观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。
　　大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5ml；出现黑便提示出血量在50～70ml以上；胃内积血量达250～300ml可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
　　4.饮食护理
　　（1）大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利止血。
　　出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
　　（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，急性期应禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。
　　饮食不当是诱发再出血的主要原因之一，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
　　（3）禁食期间应保证充足热量供给，静脉补充液体和营养、电解质，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。