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第三节　糖尿病病人的护理

　　一、分类
　　1977年修改糖尿病诊断和分类标准建议将糖尿病分成四大类型即：
　　1.1型糖尿病(曾称作胰岛素依赖型糖尿病，IDDM)　因胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。
　　1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。
　　2.2型糖尿病(曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM)　主要与遗传有关，有家族性发病倾向，多见于40岁以上成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需用胰岛素控制血糖。
　　3.其他特殊类型糖尿病　继发性糖尿病相对少见，病因明确包括β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌病、药物或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病，其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。
　　4.妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。
　　至于发生糖耐量降低(IGT)的病人中已证明有1／3可发展为糖尿病，不作为一个亚型，经干预治疗可减少临床糖尿病的发生率。

　　二、发病机制
　　1.遗传因素
　　2.自身免疫
　　3.环境因素

　　三、临床表现
　　（一）代谢紊乱综合征（三多一少）
　　1.多尿　由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达2～3L／d以上。
　　2.多饮　继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。
　　3.多食　葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。
　　4.消瘦、疲乏、体重减轻　组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。
　　5.皮肤瘙痒　由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。
　　（二）糖尿病急性并发症
　　1.糖尿病酮症酸中毒　这是糖尿病严重的急性并发症。
　　当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体超过正常水平为酮血症、尿酮体排出增多时称为酮尿，临床上统称为酮症。
　　当体内酮体积聚，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，也称为酮症酸中毒。
　　诱因：1型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。
　　　　　2型糖尿病病人常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。
　　也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不调或严重刺激等。表现：早期为原有糖尿病症状加重，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性，眼球下陷，血压下降，当pH＜7.2时，呼吸深大，呼气中出现烂苹果味，中枢神经受抑制而出现意识模糊、昏迷。
　　2.高渗性非酮症糖尿病昏迷　又称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，约2／3病人于发病前无糖尿病史或仅为轻症。常见的诱因为感染、血液或腹腔膜透析、静脉内高营养，少数从未诊断为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后导致昏迷。
　　3.感染　以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。
　　（三）糖尿病慢性并发症
　　1.大、中血管病变　主要为动脉粥样硬化的各种表现。可能受损的动脉包括主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。
　　2.微血管病变　包括肾脏病变和视网膜病变。糖尿病性肾病变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。
　　典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。
　　3.神经病变　周围神经病变最常见，表现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，下肢较上肢严重，肢痛前常有肢端感觉异样（如袜子或手套状）。后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌萎缩。
　　4.眼部病变　糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。本病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变等。
　　5.糖尿病足　因神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素，糖尿病患者可引起足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。
　　
　　四、辅助检查
　　1.尿糖测定　尿糖阳性可作为糖尿病判断提供重要线索。
　　2.血糖测定　空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。
　　　　　　　　餐后2小时血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.0mmol／L
　　　　　　　　---------即可诊断为糖尿病
　　3.口服葡萄糖耐量试验（0GTT）　适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分钟内服下。服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。
　　4.糖化血红蛋白测定　糖化血红蛋白测定可反应用于糖尿病病人近2～3月内血糖总的水平。也为糖尿病病人近期病情监测的指标。
　　5.血浆胰岛素和C肽测定　有助于了解胰岛β细胞储备功能。
　　6.其他　血脂、胆固醇、血脂蛋白、血酮、电解质、酸碱度、C02结合力与尿素氮等测定，可间接地反映糖尿病的控制以及并发症的状况。

　　五、治疗原则
　　（一）饮食治疗
　　是糖尿病最基本的治疗措施。其目的在于减轻胰岛负担，降低血糖。不论糖尿病的类型、病情轻重，也不论是否应用药物治疗，所有糖尿病病人都应严格和长期执行。对少数轻症病人通过饮食控制即可达到降低血糖的目的。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。
　　1.热量计算　按照理想体重计算每日总热量。计算标准体重（标准体重（kg）＝[身高（cm）－1OO]×0.9），理想体重（kg）＝身高－105；±10％均属于理想体重，以理想体重结合病人的年龄、生理需求、劳动强度等进行计算；成人休息状态下每日83.7～125.5kJ（20～30kcal）／kg，轻体力劳动125.5～146.4 kJ（30～35 kcal）／kg，中等体力劳动146.4～167.4kJ（35～40kcal）／kg，重体力劳动167.4kJ（40kcal）／kg以上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病病人热量相应增加10％～20％，过重或肥胖者相应减少10％～20％。
　　2.食物营养成分分配　碳水化合物占总热量55％～60％，以主食为主，脂肪＜30％，蛋白质15％（平均1g／kg理想体重），特殊情况可酌情增减蛋白质。每克碳水化合物及每克蛋白质释放热量16.7kJ（4kcal），每克脂肪释放热量37.6kJ（9kcal）。根据具体条件及饮食习惯查看食物成分表，折算出可行食谱。
　　3.三餐热量分配　可根据饮食习惯，选择1／5、2／5、2／5或1／3、1／3等均可，但要基本固定，主张少食多餐，这样可防止血糖波动过大。对用胰岛素的病人，为避免低血糖，可于两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。
　　（三）运动治疗
　　运动可增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用减轻体重，降低血脂、血黏度及血压，防治心血管并发症。主要适用于轻、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情稳定的1型糖尿病病人。
　　1.原则　强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。
　　2.运动的种类　根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。
　　3.运动时间及强度　一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法：靶心率＝170－年龄。
　　（四）口服降糖药物治疗
　　（1）胰岛素促泌剂类：
　　直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。
　　适用于轻中度型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。
　　本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类（苯甲酸衍生物类）。
　　磺脲类第一代药物有甲苯磺丁脲（D-860）等，第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等；
　　非磺脲类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。本类药物的主要不良反应是低血糖，可与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。磺脲类常用药物特点见下表。

磺腺类制剂

　　（2）双胍类：
　　主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。
　　最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病，也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂：
　　抑制小肠α-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
　　常用药包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖，均需与第一口主食同时嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。
　　（五）胰岛素治疗
　　（1）适应证：①1型糖尿病；②糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等。
　　（2）剂型：根据作用时间分为超短效、短效（普通）、中效及长效制剂。各类胰岛素均可皮下注射，仅短效制剂还可静脉注射。

常用胰岛素制剂

　　（3）剂量及其调整：胰岛素各人剂量差异很大，需严格个体化。一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。根据病情轻重，开始可按0.2～1.O／kg计算1日总量，早、中、晚餐前或加上睡前分别皮下注射；依据各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每3～4天调整1次剂量，每次可增减2～4U，至血糖水平达到空腹5～6.7mmol／L（90～120mg／dl），餐后≤8.3mmol／L（150mg／dl）为宜，老年人治疗标准可适当放宽；血糖达稳定水平后，可继续用速效制剂维持治疗，也可改为中、长效制剂。
　　（六）糖尿病酮症酸中毒治疗
　　1.静脉输液　静脉输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。通常采用生理盐水，溶液稀释血糖，要求于最初2小时内快速输入1000～2000ml，以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等情况决定输液量和速度。补液量根据脱水程度及心功能情况决定，一般为体重的10％左右，先快后慢（前4小时给予总量的1／3，前8小时加至总量的1／2，其余1／2在24小时内输入）；血压下降者应给予血浆或全血。
　　2.胰岛素治疗　小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U／h，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol／L（250mg／dl），改为5％葡萄糖或5％葡萄糖盐液，按照每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8U左右，1小时后停用静脉胰岛素，改用皮下注射。
　　3.纠正电解质及酸碱平衡失调　轻、中度酸中毒无需补碱。严重酸中毒者通过静滴碳酸氢钠溶液来调整。要定时监测血钾水平，结合心电图、尿量调整补钾量和速度。血pH＜7.0，C0₂CP≤10.0mmol／L（20体积％）或[HC0₃－]＜10.0mmol／L时补充5％碳酸氢钠（不用乳酸钠）。待血pH＞7.2，C0₂CP＞15.0mmol／L（30体积％）时停止补碱。
　　4.治疗诱因和并发症　包括休克、严重感染、心功能衰竭和脑水肿。

　　六、护理措施
　　（一）预防感染
　　1.病情观察　密切观察血糖、尿糖变化。了解病人有无感觉异常、感染及破损，特别注意检查足部皮肤。有无咳嗽、咳痰，有无腹痛及排尿异常。评估病人的营养状况、卫生状况。
　　2.控制血糖　严格遵守饮食治疗的规定按时按量服用降糖药物，不得私自停减药物。
　　3.保持身体清洁、避免损伤　经常用温水擦洗身体，特别应注意保证口腔、会阴、足部的清洁。
　　4.防止上呼吸道感染　注意室内通风、保持室内空气新鲜，注意保暖；嘱病人避免接触上呼吸道感染人员。
　　5.积极处理皮肤损伤及感染　一旦发现损伤及感染，应积极清创、消毒、包扎，应用抗感染药物，必要时请专科医生处理。
　　（二）足部护理
　　1.嘱病人定期检查足部皮肤　出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理，应请医生处理。
　　2.促进足部血液循环　按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足，使用热水袋水温不宜超过50℃。
　　3.选择合适的鞋袜　穿干净、合脚、舒适的鞋袜，注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。
　　4.禁烟　尼古丁刺激血管收缩，加重肢体末端缺血。
　　（三）药物护理
　　1.口服降糖药
　　（1）胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。用药剂量过大、进食少、活动量大、老年人易发生低血糖反应；较少见的变态反应有皮疹、粒细胞减少等。
　　（2）双胍类药物进餐时或餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。用药过程中监测尿酮体及肝功能。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻。
　　（4）噻唑烷二酮类（格列酮类）主要不良反应为水肿，有心衰倾向或肝病者慎用。
　　2.胰岛素
　　（1）副作用：
　　①低血糖反应：最常发生，危险性也较大。主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。②过敏反应：局部注射部位可发生红肿、痛痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性
　　水肿，甚至发生过敏性休克。
　　③注射部位脂肪萎缩。
　　（2）注意事项：①剂量应准确：胰岛素剂型不一，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量不准；②注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射；③注射部位的选择与轮换：常用部位有臀大肌、上臂外侧、腹部、股外侧，将每个部位分为15个注射点，每天3次，可用5天，1周内同一部位不应注射两次；④胰岛素保存：5℃冰箱保存（长效及中效可保存3年，普通RI保存3个月）禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温；⑤混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。
　　（四）酮症酸中毒的护理
　　1.病情观察
　　①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味；
　　②尿量的变化，记录出入量；
　　⑧监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。
　　2.遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
　　3.昏迷护理　对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。