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第二章　外科营养支持病人的护理

第一节　概　述

　　本节考点：
　　（1）手术创伤、严重感染后营养代谢特点
　　（2）营养不良的分类
　　（3）营养不良的诊断
　　（4）营养疗法的适应证
　　外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。

　　一、手术、创伤、严重感染后营养代谢特点
　　人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。
　　人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。
　　1.糖代谢　在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g/d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。
　　2.蛋白质代谢　在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。
　　3.脂肪代谢　随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解的增强来增加能量的供给，尤其在应激状态下，儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。
　　中等以下的手术、损伤、感染的病人，一般都能耐受分解代谢期，短期即可恢复。但对于较大的手术、多发性损伤、严重感染的病人，却难以承受高分解代谢，以及由此带来的组织器官功能损害和免疫功能下降，以致发生严重并发症和死亡的危险。由此可见，对该类病人必须给予合理的营养疗法，纠正高分解状态。以提高应激状态下病人的耐受力。
　　电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要，饥饿、创伤和严重感染使人体水、电解质和酸碱平衡失调，根据病人的需要给予补充。

　　二、营养不良的分类
　　机体蛋白质和能量的摄入不足时，即可发生蛋白质-能量营养不良。临床上分为三类。
　　1.消瘦型营养不良　能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。
　　2.低蛋白型营养不良　蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。
　　3.混合型营养不良　能量和蛋白质均有不足。

　　三、营养不良的诊断
　　1.病史　病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；患有慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；为了治疗需要较长时间的禁食，如出血性坏死性胰腺炎；进食困难或消化吸收障碍，如食管癌、放射性肠炎等。
　　2.人体测量
　　（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一，体重下降10％即有意义。
　　（2）体质指数：体质指数＝体重/身高（m）²，正常值为18.5～23，＜18.5为消瘦，≥23为超重。
　　（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。
　　（4）臂肌围：测定骨骼肌量。臂肌围＝上臂中点周长（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。
　　3.实验室检查
　　（1）肌酐身高指数（％）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，尿中排出的肌酐量与体内骨骼肌群基本成正比，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。
　　
　　（2）血清蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。
　　（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。
　　氮平衡（g/d）＝摄入氮量（g/d）－排出氮量（g/d）
　　排出氮量（g/d）＝尿中尿素氮（g/d）＋4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。必要时可应用精确的测定方法。
　　（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。
　　（5）免疫指标：
　　1）淋巴细胞总数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。
　　　　　　　　　　 淋巴细胞总数＝血白细胞数×血淋巴细胞。
　　2）迟发性皮肤超敏试验（DH）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24～48小时观察结果，如皮丘直径≥5mm为（+），细胞免疫力与阳性反应成正比。
　　4.营养不良程度的确定（表3-2-1）。

表3-2-1　营养不良程度的确定

　　四、营养疗法的适应证
　　1.近期体重下降超过正常体重的10％；
　　2.血清白蛋白＜30g/L；
　　3.连续7天以上不能正常进食；
　　4.已确诊为营养不良；
　　5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。
　　如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。