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第五节　液体疗法及护理

　　本节考点：
　　（1）护理评估
　　（2）护理措施

　　 一、护理评估
　　（一）健康史
　　1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。
　　2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病，如糖尿病、肾脏疾病、消化道疾病等。
　　（二）身体状况
　　1.生命体征是否稳定：体温过高引起出大汗导致脱水，血容量不足可使血压下降，血容量不足和某些电解质异常可引起脉搏变化，呼吸变化不仅是体液失调的表现，同时也是体液失调的原因。
　　2.皮肤和黏膜：皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。
　　3.神经精神表现：烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。
　　4.液体出入量：禁饮食，咽下困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿剂等都可使体液大量丢失，引起水、电解质、酸碱失衡。尿量减少可为体液不足引起，也可为肾衰竭少尿期的表现。
　　（三）辅助检查
　　1.实验室检查：血pH值、CO₂CP、K^＋、Na^＋、CO^2＋等电解质变化。
　　2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。
　　3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心功能的改变。正常值为O.59～1.18kPa（6～12cmH₂0），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。
　　（四）心理状态
　　病人及家属对体液失衡的认识及重视程度、承受能力。

　　二、护理措施
　　（一）维持正常体液
　　1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。
　　（1）补多少：包括三部分：
　　1）生理需要量：正常人每日生理需要量为2000～2500ml。
　　2）累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。
　　3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、出大汗、气管切开等损失液量要充分估计。
　　纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理：
　　第1天补液量＝生理需要量＋1／2累积丧失量
　　第2天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量＋部分累积丧失量
　　第3天补液量＝生理需要量＋前1天继续丧失量
　　输液量的多少，除上述计算外，尚需密切观察病人的变化，注意意识、呼吸和心率，根据病情随时调整。
　　（2）补什么：原则是缺什么补什么。对盐、糖的生理需要量，正常人氯化钠5～9g／d。氯化钾2～3g／d，葡萄糖100～150g／d以上。
　　可补液5%葡萄糖盐水500～10OOml／d，5%～10%葡萄糖液1500ml／d，10%氯化钾溶液20～30ml／d。累积丧失量的液体由脱水的性质确定。如高渗性脱水，饮水或输注5%葡萄糖溶液为首选。低渗性脱水，轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水。等渗性脱水，一般以等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入。酸中毒轻度的纠正脱水，重度补给碱性液等。
　　（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在30ml／h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。
　　2.体液过多的纠正
　　（1）限制水入量。
　　（2）脱水利尿。
　　（二）补液观察和监测
　　 （1）精神状况：清醒、合作表示补液正常。
　　 （2）脱水情况：口渴、尿少是否得到改善。
　　 （3）生命体征：是否平稳。
　　 （4）尿量变化：尿量是否增多。
　　 （5）体重改变：水过多的病人体重是否下降。
　　 （6）中心静脉压与血压改变。
　　 （7）心电图监测。
　　 （8）生化指标测定。
　　练习题
　　1.纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理，第1天补液量应为
　　A.生理需要量
　　B.生理需要量＋1／4累积丧失量
　　C.生理需要量＋1／2累积丧失量
　　D.生理需要量＋2／3累积丧失量
　　E.生理需要量＋累积丧失量

　　 [答疑编号500698010304]
　　『正确答案』C

　　2.低渗性脱水重度缺钠者的静脉补液顺序是
　　A.先输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水
　　B.先输注含盐溶液，后输高渗盐水，再给胶体溶液
　　C.先输注高渗盐水，后输胶体溶液，再给含盐溶液
　　D.先输注高渗盐水，后输含盐溶液，再给胶体溶液
　　E.先输注胶体溶液，后输高渗盐水，再给含盐溶液

　　 [答疑编号500698010305]
　　『正确答案』A