第三节 损伤性气胸
本节考点:
1.闭合性气胸
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
2.开放性气胸
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
3.张力性气胸
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
胸膜腔内积气称为气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。气胸一般分为闭合性、开放性和张力性三类。
一、闭合性气胸
（一）病理生理
闭合性气胸系空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔，此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。多为肋骨骨折的并发症，由于肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。
（二）临床表现
肺萎陷30%以下者，多无明显症状。大量气胸者，可出现胸闷、胸痛和气促等，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
（三）辅助检查
胸部X线检查 可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量积液。
（四）治疗原则
小量气胸可于1～2周内自行吸收，无需治疗。大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术，以排除积气，促进肺及早膨胀。适当应用抗生素预防感染。
二、开放性气胸
（一）病理生理
开放性气胸系胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成开放性气胸时，由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉回流，导致循环功能严重障碍。此外，吸气时健侧肺扩张，吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；呼气时健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内，含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。
（二）临床表现
常有气促、发绀、呼吸困难、休克等症状和体征。胸部检查时可见伤侧胸壁伤口，呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。
（三）辅助检查
胸部X线检查 示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管、心脏及纵隔明显移位。
（四）治疗原则
1.紧急封闭伤口 用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。
2.抽气减压 行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。
3.进一步清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术。
4.剖胸探查 适用于疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，予以止血、修复损伤或清除异物。
5.预防及处理并发症 吸氧、纠正休克，应用抗生素预防感染。
三、张力性气胸
张力性气胸又称高压性气胸，肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。
（一）病理生理
胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
（二）临床表现
1.症状 主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。
2.体征 气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
（三）辅助检查
胸部X线检查示胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺，有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复。
（四）治疗原则
1.立即排气减压 在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入。
2.胸膜腔排气，以降低胸膜腔内压力。
3.胸膜腔闭式引流术 在积气最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋间锁骨中线处），连接水封瓶。一般肺裂口多在3～7日内闭合，待漏气停止24小时，经X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管。
4.剖胸探查 若胸腔闭式引流管内不断有大量气体溢出、病人呼吸困难未见好转，提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸探查并修补裂口。
5.应用抗生素，预防感染。
1.闭合性气胸
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
2.开放性气胸
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
3.张力性气胸
（1）病理生理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
胸膜腔内积气称为气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。气胸一般分为闭合性、开放性和张力性三类。
一、闭合性气胸
（一）病理生理
闭合性气胸系空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔，此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。多为肋骨骨折的并发症，由于肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。
（二）临床表现
肺萎陷30%以下者，多无明显症状。大量气胸者，可出现胸闷、胸痛和气促等，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
（三）辅助检查
胸部X线检查 可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量积液。
（四）治疗原则
小量气胸可于1～2周内自行吸收，无需治疗。大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术，以排除积气，促进肺及早膨胀。适当应用抗生素预防感染。
二、开放性气胸
（一）病理生理
开放性气胸系胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成开放性气胸时，由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉回流，导致循环功能严重障碍。此外，吸气时健侧肺扩张，吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；呼气时健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内，含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。
（二）临床表现
常有气促、发绀、呼吸困难、休克等症状和体征。胸部检查时可见伤侧胸壁伤口，呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。
（三）辅助检查
胸部X线检查 示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管、心脏及纵隔明显移位。
（四）治疗原则
1.紧急封闭伤口 用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。
2.抽气减压 行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。
3.进一步清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术。
4.剖胸探查 适用于疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，予以止血、修复损伤或清除异物。
5.预防及处理并发症 吸氧、纠正休克，应用抗生素预防感染。
三、张力性气胸
张力性气胸又称高压性气胸，肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。
（一）病理生理
胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
（二）临床表现
1.症状 主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。
2.体征 气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
（三）辅助检查
胸部X线检查示胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺，有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复。
（四）治疗原则
1.立即排气减压 在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入。
2.胸膜腔排气，以降低胸膜腔内压力。
3.胸膜腔闭式引流术 在积气最高部位放置胸腔引流管（通常在第2肋间锁骨中线处），连接水封瓶。一般肺裂口多在3～7日内闭合，待漏气停止24小时，经X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管。
4.剖胸探查 若胸腔闭式引流管内不断有大量气体溢出、病人呼吸困难未见好转，提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸探查并修补裂口。
5.应用抗生素，预防感染。
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