本节考点：
（1）病因病理
（2）临床表现与诊断
（3）治疗要点
（4）护理措施
（一）病因和病理
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。多在中年以上发病，男性发病率和死亡率明显高于女性。
冠心病的主要原因有：高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白过低等。冠心病主要由于冠状动脉内粥样硬化斑块形成，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。当冠状动脉发生长时间痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓时，可造成局部心肌缺血、坏死。发生心肌梗死的心脏，以后可形成室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
（二）临床表现与诊断
1.心绞痛：轻者可无症状。重者，冠状动脉血流量减至仅能满足静息时的心肌需氧量；当体力劳动、情绪激动、饱餐时，因心肌需氧量增加而引起或加重心肌血氧供给不足的表现，如心绞痛等症状。
2.心肌梗死：表现为突然发生的剧烈持续的心绞痛，伴恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压降低、休克、心力衰竭或心室壁破裂等，死亡率较高。陈旧性心肌梗死由于坏死的心肌被瘢痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病变波及乳头肌，或腱索坏死断裂，可并发二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损。
3.心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现为一组以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。
（三）治疗原则
选择性冠状动脉造影不但可明确诊断，而且能够确定冠状动脉的狭窄部位、程度、范围和侧支循环的情况，是冠心病外科治疗的主要依据。超声心动图可探测心脏各室腔的大小，室壁运动情况及是否合并其他异常。
冠状动脉粥样硬化性心脏病可通过手术重建血流通道，改善心肌供血，消除症状，延长寿命。手术方法主要是冠状动脉旁路手术。最常采用的术式是，将游离的大隐静脉或胸廓内动脉吻合在升主动脉与冠状动脉之间。
1.手术适应证
（1）心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，但狭窄远端血流通畅者。
（2）左冠状动脉主干和前降支狭窄者：容易发生猝死，应及早手术。
（3）即使心绞痛不严重，但冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。
2.手术方式
（1）冠状动脉旁路移植手术（简称“搭桥”）。即将取自自体的大隐静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉做端侧吻合。
（2）胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术。
（3）单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管做贯序或蛇形端侧和侧侧吻合术，适用于有多根或多处冠状动脉狭窄者。
（四）护理措施
1.术前护理
（1）术前3～5日停服抗凝剂、利尿剂、洋地黄、奎尼丁等药物，以防止术中出血不止、洋地黄毒性反应等。术前注意休息，应用药物改善心功能，常给予硝酸甘油、氯化钾等药物。
（2）合理搭配饮食，给予低脂、低胆固醇饮食。心功能欠佳者限制食盐摄入。进食较少者可经静脉补充营养和液体，注意纠正水、电解质失衡。术前要戒烟2周以上，练习深呼吸及有效咳嗽。
（3）稳定病人情绪，减轻恐惧心理，增强自信。
（4）明确病人的身体状况，判断手术耐力。
2.术后护理
（1）除心脏术后常规护理外，对术前心、肺功能不良者，应适当延长呼吸机应用时间。
（2）连续监测病人动脉压、左房压、中心静脉压和心电图变化，避免血压波动，及时纠正心律失常与心功能不全。
（3）术前应用钙离子阻滞剂或β受体阻滞剂的病人，术后继续服用，以降低围手术期心肌梗死的发生率和病死率。术后进食即给予阿司匹林口服，以避免吻合口血栓形成。
（4）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。
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