（一）病因病理
溃疡病的病因较复杂，主要致病因素是胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损。幽门螺杆菌致消化性溃疡的原因是感染胃黏膜炎症反应、释放促胃液素的反馈抑制机制发生障碍，并且抑制生长抑素释放，促进胃酸分泌。其他，持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都与溃疡发病有一定关系。
本病属于慢性溃疡，多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。
（二）临床表现
主要为典型的节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡表现为上腹部饥饿痛，进餐后缓解，疼痛性质为烧灼痛或钝痛，且具有周期性发作的特点。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡特点为进餐后上腹痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。
（三）辅助检查
X线钡餐检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影。胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及幽门螺杆菌检查。十二指溃疡病人作迷走神经切断术前、术后测定胃酸，对评估迷走神经切断是否完整有帮助。
（四）常见并发症
1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔 活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜发生穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎；数小时后细菌繁殖逐渐发展为细菌性腹膜炎。
（1）临床表现和诊断：可因饮食过量，精神过度紧张或劳累等因素诱发。表现为突然的持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹，常伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张呈“板样”强直，肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹腔穿刺抽出黄色混浊液体。
（2）治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应改手术治疗。
2.胃、十二指肠溃疡大出血 溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多能自行停止；部分病例可发生再次出血。
（1）临床表现和诊断：主要症状是突然大量呕血或解柏油样大便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。当失血量超过800ml时，可出现出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。
（2）治疗原则：大多数胃十二指肠溃疡大出血经非手术治疗止血，或行急诊胃镜止血。手术指征为：①严重大出血，短期内出现休克；②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；③60岁以上的老年病人，血管硬化，难以自止；④不久前曾发生过类似大出血；⑤同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。大多数溃疡出血的病人行胃大部切除术，在病情危急时，可采用贯穿缝扎术止血。
3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门附近的溃疡瘢痕组织使幽门狭窄，必须手术治疗。若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿引起幽门梗阻者，无须外科手术。
（1）临床表现和诊断：进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味。呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡餐造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。
（2）治疗原则：常用胃大部切除手术解除梗阻，使食物和胃液进入小肠。
（五）外科治疗适应证
内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。
（六）手术方式
1.胃大部切除术 是最常用的方法。切除范围：胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。胃大部切除术治疗溃疡的依据是：①切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。
（1）毕Ⅰ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。
（2）毕Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多
2.迷走神经切断术 治疗溃疡病的原理是：①消除了头相胃酸分泌；②消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。手术有三种类型：
（1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，使肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经的支配。其缺点是术后可引起腹腔器官功能紊乱，如胃排空延迟、小肠运动减退、出现顽固性腹泻等。
（2）选择性迷走神经切断术：在迷走神经前干分出肝支，后干分出腹腔支后切断迷走神经。此种术式避免了术后发生其他内脏功能的紊乱，但可引起术后胃蠕动的张力减退，需同时加幽门成形术或胃空肠吻合术。
（3）高选择性迷走神经切断术：仅切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留肝支、腹腔支及分布至胃窦的“鸦爪”。该手术在消除头相胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流手术，保留了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征发生的机会。由于迷走神经的解剖变异、手术操作困难和术后复发率高是该手术的主要问题
（七）护理措施
1.术前护理
（1）心理护理：增强其对治疗的信心，使病人能积极配合治疗和护理。
（2）饮食和营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。
（3）用药护理：按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。
（4）急性穿孔病人的护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。
输液，应用抗生素，作好急症手术准备。
（5）合并出血病人的护理：取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物，观察和记录呕血、便血量和循环血量变化。若出血仍在继续者，应急症手术。
（6）合并幽门梗阻病人的护理：非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。
（7）准备行迷走神经切断术病人的护理：手术前测定病人的胃酸，包括夜间12小时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，便于手术前后对比，以了解手术效果。
（8）手术前常规护理。
2.术后护理
（1）一般护理：血压平稳后取低半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素。观察生命体征，以及胃肠减压和引流管吸出液的量和性质。肠蠕动恢复后，拔除胃管后当日可少量饮水或米汤，第2日进半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。
（2）胃大部切除术后并发症的观察和护理：
1）术后胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。术后胃出血多可采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。
2）十二指肠残端破裂：是BillrothⅡ式胃大部切除术后近期的严重并发症，可因十二指肠溃疡切除困难，溃疡大，瘢痕水肿严重，使缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入段梗阻，使十二指肠腔内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后3～6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，分别于十二指肠内和腹腔置管，术后予以持续减压引流，同时，纠正水、电解质的失衡；给予肠外营养或术中行空肠造瘘，术后予以肠内营养；应用抗生素抗感染。
3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后3～7日。多数因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。早期吻合口破裂可引起明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理。后期发生者，可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘。若已形成脓肿或外瘘，则行局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗。一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。
4）残胃蠕动无力或称胃排空延迟：发生在术后7～10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。轻者3～4日自愈，严重者可持续20～30日，一般均能经非手术治疗治愈。
5）术后梗阻：根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。
输入段梗阻：多见于BillrothⅡ式胃大部切除术后，可分为两类：①急性完全性输入段梗阻，属闭袢性肠梗阻。典型症状是：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克症状。应紧急手术治疗。②慢性不完全性梗阻：多由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌明显增加，积累到一定量时，潴留液克服梗阻，涌人残胃而致呕吐。临床表现为进食后15～30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。若症状在数周或数月内不能缓解，需手术治疗。
吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。
输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。
6）倾倒综合征：①早期倾倒综合征：多发生在餐后10～30分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。同时，肠遭受刺激后释放多种消化道激素，如5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。表现为上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛；伴有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续60～90分钟后自行缓解。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失。包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。暂时限制饮水。进餐后平卧10～20分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。②晚期倾倒综合征又称低血糖综合征：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
7）迷走神经切断术后并发症：①吞咽困难：多见于迷走神经干切断术后，因食管下段运动失调或食管炎所致。出现于术后早期开始进固体食物时，下咽时有胸骨后疼痛。X线吞钡见食管下段狭窄贲门痉挛。多于术后1～4个月能白行缓解。②胃潴留：系迷走神经切断术后胃张力减退所致。表现为术后3～4日，拔除胃管后出现上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。X线钡餐造影见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗包括禁食、持续胃肠减压、用温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。也可用新斯的明皮下或肌内注射。症状一般于术后10～14天逐渐自行消失。③胃小弯坏死穿孔：多与手术因素或胃小弯缺血坏死形成溃疡有关。穿孔后突然发生上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎症状，须立即进行手术修补。④腹泻：多因迷走神经切断术后肠道功能紊乱、胆道和胰腺功能失常，或胃酸低致胃潴留后食物发酵和细菌繁殖所致。注意饮食或口服抑制肠蠕动等药物，多数病人症状逐渐减轻或消失。
3.健康教育
（1）病人避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合。并强调喝酒、抽烟对其疾病的危害性。
（2）与病人讨论并计划其治疗性饮食胃大部切除术后一年内胃容量受限，宜少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌、熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。
（3）讲解手术后期并发症的表现和防治方法
1）碱性反流性食管炎：多发生于术后数月至数年，由于碱性十二指肠液、胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。主要临床表现有：①剑突下持续性烧灼痛。进食后加重，制酸剂无效；②呕吐物含胆汁，吐后疼痛不减轻；③体重减轻或贫血。症状轻者用H1受体拮抗剂等治疗，严重者需手术治疗。
2）吻合口溃疡：多数发生在术后2年内，主要症状为溃疡病症状重现，纤维胃镜检查可明确诊断，可行手术治疗。
3）营养性并发症：由于胃肠道吸收功能紊乱或障碍，常见有营养不良、贫血、脂肪泻、骨质疏松等。应注意调节饮食，补充缺乏的营养素，必要时，可用药物预防和治疗。
4）残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除术5年以上，残胃发生的原发癌。多发生于术后20～25年，与残胃常有萎缩性胃炎有关。病人有胃癌的症状，纤维胃镜可明确诊断，需行手术治疗。
（4）定期门诊随访，若有不适及时就诊。
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