本节考点：
（1）解剖生理
（2）病因病理
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）治疗要点
（6）并发症及处理
（7）护理措施
（一）解剖生理
下肢静脉系统有深、浅静脉和交通静脉组成。
下肢血流动力学：下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，主要取决于：
（1）小腿肌泵的收缩功能。下肢运动使肌肉收缩、挤压深静脉内血液；
（2）瓣膜的单向阀门作用，阻止下肢血液逆流；
（3）心脏的搏动和胸腔内负压，使周围静脉与心脏间形成压力差，也是维持下肢血液正常回流的因素。
（二）病因病理
1.病因
（1）静脉内膜损伤，如静脉注射刺激性溶液；
（2）静脉血流滞缓，如长期卧床；
（3）因烧伤、创伤和手术后引起的血液高凝状态。
2.下肢静脉曲张根据病因、病理不同可分为原发性和继发性两大类。
（1）原发性下肢静脉曲张：最多见，是因下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致，如先天性的静脉壁薄弱、瓣膜发育不良、如长期从事负重工作使腹压增高，或长时间站立工作，造成下肢静脉压力增高，而使下肢静脉回流受阻等。
（2）继发性下肢静脉曲张：最常见的病因、病理是下肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞、深静脉血栓形成后综合征、先天性深静脉瓣膜缺如综合征等；其他则多继发于深静脉外的病变，如盆腔内肿瘤及妊娠子宫等压迫髂外静脉等均可引起下肢静脉曲张；先天性动静脉瘘等，也可引起下肢静脉曲张。
（三）临床表现
1.大隐静脉曲张：较多见，病变早期多无不适，随着病变进展，可在久站或行走后患肢酸胀、易疲劳，也可有小腿肌肉痉挛发作；患肢出现隆起、迂曲、扩张的静脉，重者呈团块状，久病者可于足靴区出现淤滞性皮炎、色素沉着、毛发脱落、皮肤变硬及慢性溃疡等，也可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。
为了鉴别下肢静脉曲张的性质，需作静脉瓣膜功能试验。
（1）深静脉回流试验（波氏试验）：是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，病人站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲3～5次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅；若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。
（2）浅静脉及交通支瓣膜功能试验（曲氏试验）：
1）曲氏试验Ⅰ：是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让病人平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒钟，提示大隐静脉瓣膜功能正常；若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。
2）曲氏试验Ⅱ：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验Ⅰ相同，但在病人站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。
2.静脉血栓形成的临床表现是随发生的部位和程度而异。
（1）肢体浅静脉血栓形成：无全身症状，仅于浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛。
（2）小腿深静脉血栓形成：一般无或仅有低热、小腿肿胀和肌肉疼痛。如将足背屈牵拉腓肠肌，可激发疼痛，按压腓肠肌即感紧张和压痛，并出现踝部水肿和浅静脉曲张。
（3）髂股静脉血栓形成：起病急，伴有发热，数小时内即出现患肢疼痛、肿胀和压痛，压痛部位主要在股三角区，并可扪及受累的静脉如条索状。大腿、股部和下腹壁可见浅静脉曲张，软组织张力高，如病变继续恶化出现股部青肿时，不及时手术取栓可导致患肢静脉型坏疽。
（四）辅助检查
近年来，随着对下肢静脉曲张认识的深入，发现很多原发性下肢静脉曲张，实际上是因下肢深静脉瓣膜功能受损所致。目前有一些新的检查方法，确定下肢浅静脉曲张的原因，如下肢静脉压测定、多普勒超声检查等，尤其是下肢静脉造影检查是确切诊断下肢静脉疾病的最可靠的方法。
1.多普勒超声波检查：是一种常用的检查方法。
2.电阻抗体积描记法检查
3.放射性纤维蛋白原试验
4.静脉造影术
（五）治疗原则
1.非手术治疗：主要是采用弹力绷带包扎或穿弹力袜，使曲张的静脉处于萎陷状态。同时注意休息，抬高患肢，避免久站，以减轻症状，使静脉曲张不再发展。但非手术治疗仅能改善症状，不能达到治愈的目的。主要适用于：①病变局限，症状较轻或无症状者；②妊娠期妇女；③年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。
（1）一般治疗：下肢急性深静脉血栓病人，须卧床休息两周，患肢抬高离床面20～30cm，下床活动时穿弹力袜或应用弹力绷带，以增加静脉回流。
（2）抗凝疗法：是目前治疗急性深静脉血栓形成最主要的治疗方法，其治疗作用不仅在于防止血栓继续延伸发展和其他部位新血栓的形成，并有利于血栓静脉再管化和减轻血栓形成的后遗症。
1）适应证：急性深静脉血栓形成及血栓取除术后，或以往有肺栓塞病史者。
2）禁忌证：有出血性疾病史，严重的肝肾功能不良，有溃疡病出血、脑出血或其他器官疾病有出血史者。
3）常用药物：肝素、香豆素类衍化物。
（3）溶血栓疗法：在发病7天内可采用溶血栓疗法，其禁忌证同抗凝疗法。这类药物有尿激酶和链激酶两种，后者具有较大的抗原性，应慎用。
（4）其他：口服肠溶阿司匹林和双嘧达莫等抑制血小板聚集药物。
2.硬化剂注射疗法：主要适用于治疗手术后残留的曲张静脉，或术后局部复发的病例，通常用5%鱼肝油酸钠1～2min，用细针注射于曲张静脉，并同时手指紧压注射静脉两端约一分钟，以使硬化剂不被血液稀释而与静脉壁有良好的接触，随即用绷带加压包扎3～6周，其间避免久站，但应鼓励行走。
3.手术治疗：手术是治疗下肢静脉曲张根本的有效方法，凡深静脉通畅、无手术禁忌证的病人均可手术治疗。最常用的手术方法为大隐静脉和（或）小隐静脉高位结扎＋剥脱术。
Fogarty气囊导管取栓术适用于广泛性髂股静脉血栓伴有动脉痉挛出现股青肿者。应在发病72小时以内手术效果较好，因为手术时间越早，血栓与静脉壁粘连和炎症反应的程度越轻，可减少手术取栓后继发性血栓形成。
（六）并发症及处理
1.小腿慢性溃疡：目前尚无良好的治疗方法，应勤换药，经常保持创面清洁，消除其基本病因，即去除下肢静脉瘀血的不利因素。故休息时应抬高患肢，避免久站。在溃疡面感染基本控制的情况下，如深静脉通畅应手术治疗下肢曲张静脉。如溃疡怀疑有恶变，应作活组织病理切片检查，如证实癌变，应作溃疡广泛切除，必要时则截肢。
2.血栓性浅静脉炎：曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成及非感染性静脉炎。可用局部热敷等治疗。症状消退后，行静脉曲张的手术治疗。
3.曲张静脉破裂出血：大多发生于足靴区及踝部。经抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时予以缝扎止血，以后再作手术治疗。
（七）护理措施
1.术前护理
（1）减少静脉血液淤积：
1）维持良好的身体姿势，坐时双膝不要交叉过久；
2）避免长时间站立；
3）肥胖者应有计划减轻体重；
4）由脚趾跟部至大腿应穿上弹力袜或用弹性绷带包扎；
5）不穿过紧的内裤；
6）预防便秘、尿潴留等，避免腹内压升高。
（2）协助医生处理静脉曲张性溃疡，促进康复；保护皮肤，预防受损。
（3）严格备皮：术前应淋浴，修剪趾甲，备皮需按患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾。注意清洗肛门和会阴部。若术中需植皮，还应作好供皮区皮肤准备。
（4）抬高患肢减轻症状。合并下肢水肿者，术前数日抬高患肢，减轻水肿，利于术后切口愈合。
（5）并发小腿慢性溃疡者，术前应加强换药，局部包扎，避免渗液污染周围皮肤，术前2～3天用70%乙醇擦拭周围皮肤，每日1～2次。
2.术后护理
（1）一般护理：。弹力绷带一般需维持两周才可拆除。无异常情况，术后24～48小时，即应鼓励病人下地行走。
（2）预防和处理并发症：如发现有局部出血、感染和血栓性静脉炎等并发症时，应及时报告医生妥善处理。当下肢深静脉血栓形成，预防肺栓塞应注意：①非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床两周；②严禁按摩患肢；③禁止施行对患肢有压迫的检查。出现栓塞的24小时内，病人应：①限制自身活动；②保持呼吸节律正常；③通知医院，等待医治。
（3）健康教育：
1）弹力绷带及弹力袜的使用及注意事项：①宽度和松紧度应适宜，松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜；②包扎前应使静脉排空，故以清晨起床前进行包扎为好；③包扎时应从肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕；④包扎后应注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况，以判断效果；⑤根据不同疾病或手术选择包扎方法；⑥弹力袜的选择必须合乎病人腿部周径，在腿部肿胀消退之后卧床测量踝部和小腿的周径和膝下1寸或腹股沟下1寸至足底的长度。穿着时应无皱折。短袜应在膝下1寸，长袜应在腹股沟下1寸。
2）指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。
3）平时应保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢。
4）保持大便通畅、避免肥胖。
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