本节考点:
1.脊椎骨折
1）病因病理、分类
2）临床表现
3）辅助检查
4）急救搬运
5）治疗要点
2.脊髓损伤
1）病因病理
2）临床表现
3）辅助检查
4）并发症
5）治疗要点
3.护理
1）护理评估
2）护理措施
一、脊椎骨折
脊椎骨折损伤严重而复杂，以胸、腰椎骨折多见，颈椎骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。
（一）病因病理分类
1.病因 多因间接暴力所致，如自高空坠落，头、足或臀部触地力量传导至椎骨，多数为屈身而下，易引起椎体压缩或伴有粉碎性骨折，严重时合并关节突脱位或脊髓损伤。直接暴力多为火器伤，和平时期少见。
2.分类及病理
（1）按暴力作用方向分类：
1）屈曲型：最多见，易发生于胸腰段的楔形压缩性骨折。
2）过伸型：少见，常发生于高速行驶的汽车，突然撞车。头部受力后仰引起颈椎骨折脱位或伴有颈髓损伤。
3）屈曲牵拉型：常伴有椎间关节脱位、半脱位。
4）垂直压缩型：病人自高空垂直坠落，足或臀部触地所致，易引起胸腰椎的压缩粉碎性骨折，粉碎的椎体和椎间盘如突人椎管，将损伤脊髓出现神经表现。
（2）按骨折后稳定性分类：
1）稳定型：骨折后较稳定，不易移位，如单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度1／3的。
2）不稳定型：损伤严重，暴力不仅有压缩，还伴有旋转力量，复位后不稳定。如过度压缩的骨折，椎体粉碎性骨折，伴有脱位的椎体骨折等。由于不稳定易出现脊柱后突和进行性神经症状。
（二）临床表现
局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限、骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截瘫时，损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。
（三）辅助检查
1.X线 可显示骨折部位、类型和程度，关节脱位，棘突间隙改变等。
2.CT、MRI 可进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。
（四）急救搬运
脊椎骨折、脱位很易引起脊髓损伤，其中有部分病人由于急救搬运不当引起，因此，要强调搬运方法，特别是急救现场开始直至住院治疗。
正确的搬运方法 三人平托病人，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰、扭腰。如有颈椎骨折、脱位，需要另加一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步行动。
（五）治疗原则
病人伴有多发性损伤，如颅脑损伤、胸部损伤，腹部损伤、严重的内外出血以及休克等危及生命的急症应优先处理。
1.胸、腰椎骨折
（1）单纯压缩骨折：①椎体压缩不足1／3的或老年病人不能耐受复位和固定者，卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸，三日后开始腰背肌锻炼，初起臀部不离床左右移动，以后背伸臀部离开床面，逐渐加大力度，伤后第3个月可以少许下床，三个月后逐渐增加下床活动时间；②椎体压缩大于1／3的年轻病人，可用两桌法或双踝悬吊法过伸复位，给病人麻醉后，应用高低桌或双踝悬吊复位，复位后石膏背心固定三个月，固定期间坚持每日背肌锻炼。
（2）爆破型骨折：
1）无神经症状，并经CT检查确无骨折片挤入椎管内的，可用双踝悬吊法复位。
2）有神经症状和有骨折片挤入椎管内的，手术治疗。
2.颈椎骨折
（1）稳定型骨折：牵引复位，复位后石膏固定。
1）颌枕带牵引：轻度压缩骨折采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干固后可起床活动。
2）颅骨牵引：压缩明显或双侧椎间关节脱位采用持续颅骨牵引复位，牵引重量3～5kg，复位后再牵引2～3周后，头颈胸石膏固定3个月。
（2）爆破型骨折伴有神经症状的：原则上手术治疗，一般经前路手术，去除骨片、减压、植骨融合及内固定。该类损伤一般病情严重，若存在严重并发伤，待病情稳定后再行手术。
二、脊髓损伤
（一）病因病理
1.病因脊髓损伤是脊椎骨折、脱位的严重并发症，移位的椎骨或突人椎管内的骨折片，可压迫或损伤脊髓或马尾神经，引起瘫痪。若损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪；若这些功能完全丧失为完全瘫痪。骨折在胸腰椎引起脊髓损伤出现下肢瘫痪，称为截瘫；如颈髓损伤，双上肢也出现瘫痪，称为四肢瘫痪或四瘫。
2.病理 按神经损伤的程度分为
（1）脊髓震荡（脊髓休克）：与脑震荡相似，脊髓受到强烈震动，脊髓仍保持完整，从组织形态学上无病理改变，只是出现暂时性的功能障碍，短时即可恢复，是脊髓损伤最轻一种。
（2）脊髓挫伤：外观似完整，但内部有不同程度的改变，轻者点状出血、轻度水肿，重者大出血、细胞破坏、神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或瘢痕形成。
（3）脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎间盘、血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓，引起脊髓的改变，如及时去除压迫脊髓功能有可能恢复，若压迫时间过久，脊髓变性、软化坏死，不易恢复。
（4）脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，可为不完全断裂和完全断裂，前者常伴有挫伤，称为脊髓挫裂伤。脊髓断裂恢复无望。
（5）马尾神经损伤：第二腰椎以下脊椎骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。
（二）临床表现
1.脊髓震荡 损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。
2.脊髓挫伤和脊髓受压伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是单侧，也可双侧，双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。
3.脊髓半切征（Brown Sequard征） 损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。
4.脊髓断裂 损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。
5.脊髓圆锥损伤 成人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。
6.截瘫指数 脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤的程度不同，瘫痪的表现也有差异。截瘫指数是将瘫痪程度量化，截瘫指数分别用“O” “1” “2”表示，“O”代表没有或基本没有瘫痪； “1”代表功能部分丧失；“2”代表完全或接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动、感觉及两便的三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。
（三）辅助检查
1.实验室检查 除检查血、尿、便常规外，要进行血、尿的生化检查，包括血pH值、钾、钠、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、动脉血氧分压和二氧化碳分压等。
2.X线检查 尽早拍X线片，包括整个脊柱的正、侧位，必要时拍斜位，观察骨折、脱位及移位情况。脊髓造影经颅底穿刺，注入造影剂，观察造影剂下流是否受阻。
3.CT、MRI 可显示脊髓受压和椎管内软组织情况。
（四）并发症
脊髓损伤并发症较多，其中较常见的有以下几种。
1.瘫痪 脊髓损伤部位和程度不同，表现各异。高位颈髓损伤可能来不及瘫痪已经死亡，低位颈髓损伤出现高位截瘫，即四肢瘫。胸腰髓损伤导致截瘫。
2.呼吸道并发症脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，呼吸道内大量分泌物不能排出，引起坠积性肺炎。若为颈髓损伤呼吸功能直接受到影响，肺的呼吸靠两组肌肉完成，一组是由肋间神经支配的肋间肌完成胸式呼吸，另一组是由膈神经支配的膈肌完成腹式呼吸。当颈髓损伤后肋间肌完全丧失功能，胸式呼吸停止，而膈神经是由颈3、4、5组成，第1、2颈髓损伤的病人立即死亡，第3、4颈髓损伤的病人直接影响到膈神经中枢而很快死亡。下部颈髓损伤有可能存活下来，但由于颈髓损伤后的水肿等病理变化，很可能影响到膈神经中枢，出现呼吸功能衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓损伤的严重并发症。
3.泌尿系感染和结石脊髓损伤后括约肌功能障碍排尿异常，长期留置尿管，导致泌尿道的感染和结石。长期卧床又易发生骨质脱钙，尿中钙盐增加，促使泌尿系结石的形成。
4.皮肤压疮 脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，皮肤感觉丧失，于是皮肤压在骨突起与床褥之间，长时间压迫发生局部神经营养障碍，供血不足，皮肤坏死形成压疮。
5.其他
（1）体温异常：是颈髓损伤后体温调节中枢丧失调节功能，病肉可出现体温过高或过低。
（2）腹胀、便秘：长期卧床胃肠功能受到抑制。出现消化功能和胃肠活动减弱，引起腹胀和便秘。
（五）治疗原则
1.固定 为防止脊髓进一步损伤，及早采取合适的固定。
2.解除脊髓受压 对椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解除，以免压迫过久发生不可恢复的损害，这是保证脊髓功能恢复的关键。
3.减轻脊髓水肿
1）应用激素治疗：地塞米松静脉点滴或甲泼尼龙冲击疗法。
2）脱水利尿：甘露醇静脉点滴。
3）高压氧治疗：尽早应用效果较好。
三、护理
（一）护理评估
1.健康史 评估损伤发生时间、原因、部位、急救措施及搬运方法。
2.身体状况
（1）全身情况：有无合并伤及并发症，如颅脑损伤、呼吸衰竭、休克等。
（2）局部情况：评定截瘫指数，了解瘫痪平面、程度、功能丧失状况、有无压疮等。
（3）心理状态：病人对截瘫的认知水平，承受能力，家人的态度。
（二）护理措施（含截瘫护理）
1.心理护理 脊椎骨折或伴有脊髓损伤，使病人心理负担很大，担心治疗效果、长期卧床、生活不能自理等，表现焦躁不安，性格改变，甚至轻生念头。要加强心理支持，主动关心病人，使其正视现实，增强治疗信心。
2.生活护理 加强生活护理，尽量满足病人生活需要。坚持做好基础、皮肤和口腔护理，加强大小便护理。鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。外伤性截瘫病人3个月后，指导病人练习坐起，逐渐使用拐杖或轮椅下地活动。
3.饮食护理 提供富有营养的易消化饮食，鼓励病人多吃水果蔬菜，多饮水。
4.体温异常的护理
（1）高热护理：病人体温可高达40～42℃，酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降温，应用冰袋冰帽加好衬垫，冰囊应用离被架，以免引起冻伤；药物降温；降低室内温度；冷却补液；多饮水，给易消化饮食。
（2）低温护理：注意保暖，提高室温，物理升温，给易消化营养丰富饮食。
5.截瘫并发症护理
1）呼吸道护理：骨折的疼痛、瘫痪的长期卧床、呼吸肌麻痹等因素均可导致呼吸不畅，发生坠积性肺炎，甚至呼吸衰竭。护理时鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同时，可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀释分泌物利于排出，必要时吸痰。对于应用呼吸机进行辅助呼吸的病人，注意呼吸机的监管。有气管切开的病人，保持呼吸道通畅，加强气管切开的护理。
（2）泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流，2～3周后定时开放，每4～6小时开放1次，平时夹闭，以使膀胱充盈，防止膀胱萎缩及感染，并训练自律性膀胱。鼓励病人多饮水，可预防泌尿系统感染和结石。
（3）皮肤护理：截瘫长期卧床的病人，骨突起部位的皮肤长时间受压，易发生压疮。预防的关键是间歇性解除压迫。防治方法是床褥平整、保持皮肤清洁、应用气垫或分区充气床垫、定时翻身，每2～3小时1次，24小时不间断。对骨突起部位进行局部50%乙醇擦洗和按摩。已发生压疮的，浅表的可红外线灯烘烤，压疮深的去除坏死组织，换药，待炎症控制后植皮。
（4）其他:体温过高、过低，腹胀，便秘等。
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