第十三节 胸腔积液
【 病史采集 】
病因：
1．感染性胸腔积液：结核、结核性脓胸、非特异性脓胸、胸膜放线菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸虫病。
2．肿瘤性胸积液、肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。
3．结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。
4．胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。
症状：除原发病症状外，还有胸痛、咳嗽气促等症状。
1．少量积液常无症状。
2．中量积液活动后气促。
3．大量积液，症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关，由于肺呼吸面积受压减少，常有明显气促，心跳加快等症状。包裹性积液，叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿瘤相混淆。中毒症状，畏寒发热盗汗食少乏力等症状。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压等。
2．专科检查：
(1)颈部、静脉气管偏移，甲状腺；
(2)胸廓：胸廓呼吸运动、肋间隙、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。
(3)心脏纵膈体征：心界、心尖搏动、心音。
(4)肝脏触诊。
(5)上下肢水肿情况。
【 辅助检查 】
1．实验室检查，血大小便常规、血沉、肝功能、血糖。
2．器械检查：
(1)胸片；
(2)B超；
(3)胸部CT；
(4)胸水常规检查、找病原体、肿瘤细胞；
(5)痰细菌学检查；
(6)PPD试验以及其他特异性试验检查；
(7)胸膜活检；
(8)胸水特殊酶系统检查；
(9)心电图检查。
【 诊断要点 】
1．病史：有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有时呈负相关，中毒症状等。
2．体查有胸积液体征。
3．X线可证实积液阴影及协助定位，大体估计液体量。
4．B超可确定积液量，了解是否分隔，穿刺定位，特别是包裹性积液指导穿刺。
5．胸腔穿刺抽出液体。
【 鉴别诊断 】
胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查，化学分析，细菌培养找肿瘤细胞，胸膜活检加以鉴别。
【 治疗原则 】
1．原发病治疗（最重要)。
2．抽胸水，抽胸水可以缓解压迫症状，防止胸膜粘连，有时对中毒症状缓解有明显的作用，第一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。
3．手术治疗，某些内科治疗反复不愈的，外伤性血胸，血气胸支气管胸膜瘘等应手术治疗。
4．临床上结核胸积液多见，现作单独介绍。
(1)一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息；发热和胸水消退可起床活动，增加营养；
(2)抗痨治疗见肺结核常规；
(3)胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘连；
(4)外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜瘤严重影响肺复张功能者。
【 疗效标准 】
1．治愈：原发病治愈，胸水完全消退。
2．好转，胸水减少，气促，临床症状减轻者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者。
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