第十四节 自发性气胸
【 病史采集 】
1．易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时；也有既往肺部无明显病变者。
2．诱因：
(1)多数无明显诱因。
(2)持重物等用力动作。
(3)大笑或剧烈咳嗽。
3．症状：
(1)胸痛。
(2)呼吸困难。
(3)咳嗽。
(4)紫绀。
(5)虚脱、意识不清或休克。
【 物理检查 】
1．气管（和心脏)移位。
2．胸廓饱满。
3．呼吸运动减弱。
4．触觉语颤减弱或消失。
5．叩诊呈鼓音。
6．呼吸音减弱或消失。
【 辅助检查 】
1．胸部X线检查。
2．胸腔压力测定。
3．胸腔镜检查。
【 诊断要点 】
1．病史：
(1)气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作，但多数无明显诱因。
(2)发病急骤，突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。
(3)发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显，甚至无自觉症状，仅在胸部Ｘ线透视时发现。
(4)张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱，严重者意识不清和休克。
2．体征：
(1)患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
(2)患侧叩诊呈鼓音。
(3)患侧语颤和呼吸音减弱或消失。
(4)大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。
(5)左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。
3．器械检查：
(1)胸部Ｘ线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。
(2)胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。
(3)胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。
【 鉴别诊断 】
1．急性心肌梗塞。
2．肺栓塞。
3．阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。
【 治疗原则 】
1．排气治疗：及时排气，使肺及早复张。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过800ml为宜。
排气方法有：
(1)简易排气法：在病情危重，无专用设备的情况下， 可用100 ml注射器，在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排气。
(2)人工气胸箱抽气：可先测胸腔内压力，决定抽气量，一般抽气至胸内压保持负压。
(3)水封瓶闭式引流：主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排气，肺已完全膨胀时，将引流管夹住，再观察1日无变化即可拔管。
(4)负压吸引水封瓶闭式引流：适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。
2．复发性气胸的治疗：除水封瓶引流或负压排气外，可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50%葡萄40ml+ 2%普鲁卡因4ml+抗生素（四环素0.5ｇ)经引流管胸腔内注射，并转动体位，每2～3日给药一次，直至无气泡逸出。20%灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。
3．血气胸的治疗：抽气排液，或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。
4．慢性气胸的治疗：支气管胸膜瘘持续存在，气胸维持3个月以上，称慢性气胸。可行剖胸探查，外科手术治疗。
5．纵隔气肿的治疗：及时治疗气胸，吸入95%氧气以加大纵隔内氧气的浓度，加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重，出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。
【 疗效标准 】
1．治愈：临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失，气胸体征消失；X线检查示肺脏完全复张，各项并发症均已治愈。
2．好转：临床症状明显好转或消失，气胸体征基本消失；Ｘ线检查示肺脏大部复张，肺萎陷小于20%。
3．未愈：未达到上述标准，或出现支气管胸膜瘘者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
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