第四章 第三节 维生素D缺乏性佝偻病
一、病因
1．日光照射不足
2．维生素D摄入不足
3．维生素D的需要量增加
4．疾病与药物的影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用；长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。
二、发病机制
维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值>40)，最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。
三、临床表现和辅助检查
(一)初期
1． 神经、精神症状如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。
2． 多汗
3． 枕秃
X线检查 正常或临时钙化带稍模糊；
血生化检查 血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低(30～40)，碱性磷酸酶正常或增高。
(二)激期
1．骨骼改变
(1)头部：3～6个月患儿可见颅骨软化， 7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟
(2)胸部： 1岁左右小儿出现肋骨串珠，以第7～l0肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。
(3)四肢：6个月以上出现佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，可出现“O”型腿或“X”型腿。
2．运动功能发育迟缓
3．神经、精神发育迟缓
血生化检测 患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶增高。
X线检查 骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变
(三)恢复期
临床症状和体征减轻或接近消失，血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。
(四)后遗症期
多见于2岁以后小儿，遗留不同程度的骨骼畸形。
四、治疗原则
1． 活动期
1）合理喂养
2）多晒太阳
3）给予维生素D制剂，
a． 口服法：每日2000～4000IU，约4周后改预防量，每日400IU；
b．注射法：一次肌内注射维生素D320万IU～30万IU， 3个月后口服预防量。
c．3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3天至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。
2．恢复期 在夏季多晒太阳，冬季给予一次口服或肌内注射维生素D10万～20万IU，或每日给予预防量口服。
3．后遗症期 加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。
五、护理措施
1．定期户外活动 冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。
2．补充维生素D
(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。
(2)遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现。
3．预防骨骼畸形和骨折
4．加强体格锻炼
1） 胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；
2） 下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。
5．预防感染
6．健康教育
例：引起维生素D缺乏性佝偻病的最主要原因是：
A．生长过速
B．胃肠道疾病
C．日光照射不足
D．维生素D摄入不足
E．肝胆疾病
参考答案解析：C
体内维生素D的主要来源为皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。在北方，因寒冷季节长，日照时间短，小儿户外活动少，紫外线照射量明显不足，佝偻病发病也较多。
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