卫生资格考试吧

　　
第三节 围手术期病人的营养支持
在围手术期里，首先需要考虑哪些病人应该进行营养支持，然后考虑是术前给予还是术后给予以及选择何种支持方法，同时估测营养支持的效果以及可能发生的并发症等。
一、手术前营养支持
需要进行复杂手术的慢性消耗性疾病病人已有营养不良，特别是那些体重在3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上、血清白蛋白在35g/L以下以及胃肠道肿瘤等病人，手术前应进行营养支持。当然，是否需要进行营养支持，还应取决于手术种类与范围。
手术后如有应激与感染，则分解激素分泌增加，基础代谢率增高，肌肉的分解明显增强，某些氨基酸的葡萄糖异生增多，而利用外源性氨基酸与葡萄糖的代谢功能受限。这一复合因素降低了术后营养支持的效果，使术后的净分解代谢得不到纠正。因此，对那些已有营养不良的病人，应在术前进行营养支持。当然，手术技巧的改进是能降低部分术后并发症的发生率及其严重程度。为使术前营养支持能获得预期的效果，营养支持的时间宜在7~10d。另外，要考虑病人的病情是否紧急，营养支持所需要的时间是否会延误手术的时机。如术前7~10d能得到适当的营养支持，多数病人的营养状态将有所改善，术后并发症发生率得以减少。
二、术后营养支持
通常适用于以下三种情况病人。
(一) 术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。
(二) 术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。
(三) 术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等。
术后先有应激性分解代谢过程，其后进入合成代谢期。在术后短暂的3~5d内，营养支持虽有节省机体蛋白质的作用，但效果并不显著。因此，术后营养支持多应用在那些术后病程长、易发生营养不良以及高代谢、营养耗损严重的病人，以改善这些病人的预后。
三、营养支持的时间
术前营养支持时间的长短，取决于病种及手术是否紧急。术前最短营养支持时间，一般在7~14d，时间过短，营养的效果尚未出现。术前营养支持是否有效，应根据营养指标的测定来判断，白蛋白、前蛋白与转铁蛋白等是主要的指标，单纯的体重增加，可能是组织间体液的增多。因此，术前短期内营养支持有效的指标是已扩充的细胞间隙回缩，体重不是增加而是下降，血清白蛋白值升高。在那些白蛋白值未升高的病例，术后死亡率及并发症发生率均较高。延长营养支持的时间，将减少术后并发症的发生。
术后营养支持的时间视病情而定，一般以病情稳定、恢复经口进食并能获得足够的营养为标准。

第四节 营养支持方法
营养支持可分为胃肠外营养(parenteral nutrition，PN)与胃肠内营养(enteral nutrition，EN)两大类，亦即从胃肠道外或经胃肠道供给营养。如所供给的能量、氮量与其他营养要素的量完全达到病人的需要量，则称之为完全胃肠外营养(total parenteral nutrition， TPN)与完全胃肠内营养(total enteral nutrition, TEN)。
一、胃肠外营养
胃肠外营养是指经静脉、动静脉导管(肾衰病人透析用)、肌肉、皮下等途径补充全部或部分营养。输入的营养液应含有病人所需要的全部营养物质及其合适的量，其中包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质、微量元素、维生素与水等。碳水化合物与脂肪可供给热量，蛋白质系氮源。当前，这些营养底物均可从胃肠外给予。
(一) 胃肠外用的营养物质
1．碳水化合物：葡萄糖为最常用的碳水化合物，其他有果糖、木糖醇、山梨醇、乙醇、麦芽糖等，每克葡萄糖供热量为17kJ(4kcal)。
2．脂肪：以大豆油、红花油等加卵磷脂及甘油制成乳剂，乳滴直径比人乳糜粒小(<1μ)。可供给较葡萄糖更多的热量(每g供热量为39kJ或9.3kcal)，其中含有必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸)，能防止后者缺乏症的发生。脂肪乳剂具有pH值与渗克分子浓度适宜的特点，可经周围静脉输入而不致发生静脉炎，也可与葡萄糖或氨基酸液混合输入，无高渗利尿及高糖引起代谢紊乱的作用。故严重创伤或脓毒症病人，应用脂肪乳剂加糖作能源较单用糖有更多益处。
常用的脂肪乳剂是以大豆油等长链脂肪酸为主要原料，它需要藉助肉毒碱的转运进入线粒体后产能，而中链三酸甘油酯可明显减轻对网状内皮细胞的阻抑以及肝脏的脂肪浸润，且进入线粒体后即进行β-氧化供能。因此，在应激的情况下，中链脂肪酸的代谢产能较长链脂肪酸为佳，但它缺乏亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸，故临床上多应用中长链脂肪酸的混合制剂。
3．氨基酸：氨基酸为蛋白质的组成部分，也是合成人体蛋白质和其他组织的氮源，系维持生命的基本物质。机体含有18~20种氨基酸，其中包括8种必需氨基酸(essential amino acids)(异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、缬氨酸、苏氨酸、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸)、两种半必需氨基酸(精氨酸、组氨酸)以及8~10种非必需氨基酸(nonessential amino acids)。必需氨基酸是指在机体内不能合成的氨基酸，半必需是机体内能合成一部分的氨基酸。谷氨酰胺（glutamine）是一种非必需，在体内含量甚多，且对氮平衡，生长迅速的细胞如肠粘膜细胞，免疫功能均有重要的作用。但它的溶解度低，水溶液易水解，不能耐受高温度。因此，氨基酸制剂中不含谷氨酰胺。丙氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺二肽制剂输入体内后可水解释出谷氨酰胺，现用此以补充谷氨酰胺。
4．维生素：目前已有静脉用的多种维生素制剂，包括水溶与脂溶维生素12种，有些维生素如K、B12等可以定期肌注。成年人每日需要量：VitA 3000μ，VitD 200μ，VitE 10μ，VitC 100mg，叶酸400μg，菸酸400mg，VitB2 3.6mg，VitB1 3mg，VitB6 40mg，泛酸15mg，生物素60μg。
5．电解质和微量元素、钾、钠、氯、钙、镁、磷以及锌、铜、碘、铁、锰等均可制成注射液，按需要量加在营养液内，如无额外丧失，成年人的常用量为：钾30~40mmol (30~40mEq)/4180kJ(1000kcal)，磷酸盐(HPO4) 20mmol/4180kJ (1000kcal)，钠150mmol (150mEq)/d，钙2.5~5.0mmol (5~10mEq)/d，镁4~5mmol (8~10mEq)/d。
(二) 营养液配方
肠外营养可经周围静脉给予，为使输入的营养液中有足够的热量与氮，可应用“脂肪乳剂＋葡萄糖＋氨基酸”系统，亦可仅输入“葡萄糖＋氨基酸”系统，但后者所能供给的热量有限。
在这些营养液中加入电解质、微量元素、维生素等，适用于那些中等营养不良、需要营养支持时间不长、需要的热量又不很高或需在胃肠营养的基础上加强营养支持的病人。
如需要较长时间的肠外营养支持或以高渗糖作为主要能源，则可应用中心静脉置管进行营养支持。
由于高浓度的葡萄糖与氨基酸液为高渗透浓度溶液，尤其是高浓度葡萄糖的高渗透浓度与低pH值为血管内膜所不能承受，难以用于周围静脉输注，而在中心(腔)静脉置管输注时，速度缓慢，每进入一滴溶液即为数百倍的血液所稀释，高渗透浓度与低pH值的问题已不存在。脂肪乳剂中的脂肪不具有渗透量不致有渗透浓度，其中的稳定剂甘油，虽产生渗透量浓度但含量甚少，故10%、20%、30%的脂肪乳剂具有血浆相似的渗透浓度，可用于周围静脉注射。
当人体的能量不足时，输入的营养底物，凡能产生能量者，首先需要转换为能量以满足机体的需要。静脉营养制剂配方中提出非蛋白热卡与氮的比例，目的也在于此，为了使输入的氮供给合成蛋白质修复组织器官用，而不成为燃料供能，要有一定量的非蛋白质热量同时供给。另外，在营养底物被利用构成组织，必要有微量元素、维生物、电解质等物质参加，如构成细胞时除蛋白质等外，必需有钾、磷脂的参与。基于这些基础理论，营养制剂应含有各种必需的物质，也要求同时进入人体。构成了现在临床应用的全营养混合液(TNA, total nutrient admixture)或称全合一(all in one)营养液，也称之为三合一(three in one)意指葡萄糖、氨基酸与脂肪三大营养底物混合在一起。基于这一概念，混合营养底物能得到有效的利用，不宜将底物分别输注。