卫生资格考试吧

　　
(三) 中心静脉置管
中心静脉置管可分为经皮穿刺置管与切开置管两类。
1．经皮穿刺置管：经皮穿刺颈外、颈内或锁骨下静脉，将静脉导管置入上腔静脉是常用的方法。现有特制的腔静脉导管商品，使用较方便。颈内静脉与锁骨下静脉较为常用，选用何者，依术者的经验而定。经皮穿刺置管的优点是操作过程较简单，需时短，同一静脉可反复穿刺置管。缺点是在经验不足的情况下，可因穿刺而发生一些并发症。为减少穿刺中心静脉而引起的并发症，亦可采用经周围静脉穿刺置管至腔静脉的方法，即PICC(peripheral inserted central catheter)。
2．切开置管：切开一周围静脉，经此置管至腔静脉。常选颈外静脉与高位头静脉作为上腔静脉置管的进路；也可选高位大隐静脉作为下腔静脉置管的入口，但下腔静脉置管易有血栓形成，故常不作为首选静脉。切开置管的优点是较安全，操作方法如同常用的周围静脉切开置管，为外科医师所熟悉。缺点是切开的静脉不能反复使用。
(四) 胃肠外营养的并发症
肠外营养已被广泛应用于临床，确有许多优点，但其并发症也渐被认识，为临床医生所重视。这些并发症轻则影响疗程的完成，重则危及病人的生命。负责应用肠外营养的医务人员对此应有全面的了解，掌握预防与处理的方法。肠外营养的并发症可分为与导管有关和与代谢紊乱有关的两大类，如表12-4所列。现时，对与导管有关的并发症了解较多，在认真操作与护理的情况下，发生率大大降低。但与代谢紊乱有关的并发症尚处于逐步认识的过程，需要进一步研究。在应用肠外营养的过程中，应定期观察肝、肾功能，血糖，电解质与酸碱平衡状况，判断营养支持的效果(表12-4)。
表12-4 胃肠外营养的并发症
与导管有关 代谢紊乱
1.静脉穿刺、插管引起的并发症，如气胸、血胸、水胸、血管或神经损伤 1.糖代谢紊乱，如高血糖症、低血糖症
2.败血症 2.氨基酸代谢紊乱，如高氯性代谢性酸中毒、高氨血症、肾前氮质血症
3.空气栓塞 3.脂肪代谢紊乱，如必需脂肪酸缺乏、高脂血症
4.导管栓子，导管穿破大血管、心脏 4.电解质紊乱，如钾、钙、磷、镁等缺乏或过多
5.静脉栓塞、栓子与静脉炎 5.微量元素缺乏
6.其他，如贫血、出血、肝功能损害、胆汁郁滞、胆结石等

(五) 应用胃肠外营养时的监测
为了解胃肠外营养的效果，预防发生代谢紊乱，在应用胃肠外营养的过程中，应进行系列监测。这些监测包括：体温、脉搏、呼吸与血压；尿糖与尿酮；液体的出入量并使之保持平衡；体重；血清电解质、尿素氮与葡萄糖，以及肝脏功能等。
在应用高糖溶液时，要注意防止发生高渗性利尿与高糖非酮性昏迷，血糖应保持在6-10mmol/L 以下，如超过这些限值时，则需增加外源性胰岛素量或减少糖的输入量，经过处理后仍有高血糖，除病人原有糖尿病外，则提示有感染存在，应加寻找并给予治疗。
二、肠内营养
肠内营养是指从胃肠道给予营养，包括口服、鼻胃管、胃造口等。在围手术期，主要是应用除口服以外的肠内输入营养法。经管道灌注的饮食可以是流质的天然饮食如牛奶、肉汤等，也可是捣碎的天然食物如匀浆饮食。除此，临床应用的肠内营养分为两大类，一类是要素膳(elemental diet)，原为宇宙航行员所制备，有作者称其为太空饮食(space diet)。另一类为配方膳(formulated diet)或称非要素膳(non-elemental diet)。要素膳是一种按配方组成的饮食，它含有人体必需的各种营养素，由易于吸收的单体物质、无机离子及已乳化的脂肪微粒等组成。氮源物质采用氨基酸混合物或蛋白质水解物，能源物质为葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或多糖与脂肪。脂肪采用含亚油酸较高的植物油(如红花油含72%，葵花子油61%，玉米油54%及花生油52%)，有的另加中链甘油三酯。中链甘油三酯可直接被吸收进入门静脉，不参与乳糜微粒的形成。此外，还含有多种无机盐以提供电解质及微量元素，也含有维生素。非要素膳(配方膳)与要素膳的主要不同点是其氮源物质为整蛋白如酪蛋白、大豆蛋白等。因此，宜用于那些胃肠消化功能较好的病人，其他的组成与要素膳相似，仅因制造厂或特定的用途而不同。
由于要素膳是由单体物质组成，故可直接吸收，或稍经消化即能完全被吸收，不留渣或留渣极少。从而使消化道长度不够或消化道有病者获得足够的营养物质。
要素膳味道不佳，故多须从鼻饲管或肠造口管持续滴入。一般由低浓度(8%)、少量(1000ml)、持续滴8~12h开始，然后逐日增加量、浓度与滴入时间。当浓度达25%时，1ml可供热量4.18kJ(1kcal)，总量可达2500~3000ml或更多。为促进手术病人术后的康复，有人提倡在腹部手术结束时，空肠造口置管或穿刺空肠置入3mm直径的导管，术后12~24h即可灌注营养液。
应用要素膳提供营养时，也可发生误吸、高渗性腹泻、恶心呕吐以及代谢紊乱等并发症。要素膳如为细菌或霉菌所污染，将发生肠道细菌或霉菌性感染。但总的来讲，它较肠外营养易于掌握与管理，在应用技术、监测、物质条件等方面均较肠外营养的要求简便。肠内营养尚具有营养肠道本身，促进肠蠕动，保证食物的吸收，同时具有维护肠粘膜的屏障及调理代谢的功能，其并发症也较少、价格低等优点。
20世纪80年代以前，对肠道的功能的认识偏重于消化吸收，认为在应激或重病时，肠道处于休息的状态。但在80年代发现烧伤病人的早期，创面尚无明确的感染时，血液中却已有细菌存在，且多为肠道细菌，因此称为肠源性感染，然肠道细菌如何进入血液却是一大疑问，经动物实验证实在烧伤、感染时，肠粘膜的功能受到损害失去了肠屏障功能肠道内的细菌得以通过天然的肠道屏障进入到淋巴或门静脉系统，进而导致全身性感染，解释了烧伤病人早期出现菌血症的现象。这一细菌由肠内易位到肠外的现象称之肠道细菌易位，虽然在人体没有获得直接的证据，但多数作者都认为这一现象也可在创伤、烧伤、感染等危重病人发生。肠粘膜细胞的增殖需要有食糜的直接接触，而全肠外营养却不能获此效果，除此，肠内营养尚存营养底物能经门静脉进入肝脏，促使门静脉血液循环，营养底物中某些营养因子能直接进入肝脏。所以，“当肠道有功能，且能安全应用时，首先使用它”就成为选择营养支持途径时的原则。
三、营养支持方案的选择
在选择营养支持的方法时，应考虑下列条件：①是否可应用胃肠道营养，包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食等；②需要进行营养支持时间的长短；③是否能经周围静脉输注营养物质。一般按下述原则选择营养支持方法：①胃肠内营养与胃肠外营养之间应优先选用胃肠内营养，包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食等；②周围静脉与中心静脉两者间应优先选用周围静脉；③胃肠营养不足时，可用肠外营养加强；④需要的营养量较高或期望在较短时间内改善营养状况时，可用胃肠外营养。术前营养不良的病人多有胃肠功能障碍，故常用肠外营养加强或全赖肠外营养支持，术后短期内胃肠功能尚未恢复正常时，可用肠外营养。胃肠功能恢复后，则需营养支持的时间又较长时，可设法应用胃肠营养。实际上，从临床病人的需要，肠内与肠外两条营养支持的途径缺一不可，具有相辅相成的作用，故有作者“全面营养的概念”(concept of total nutrition)。